Die Wirksamkeit von intraartikulärem Triamcinolonacetonid 5 mg vs. 10 mg vs. 40 mg bei Patienten mit Kniearthrose: eine randomisierte kontrollierte Doppelblindstudie ohne Unterlegenheit

Gonarthrose ist eine weit verbreitete Erkrankung, die vor allem Menschen über 60 Jahren betrifft. Es ist eine der Hauptursachen für Schmerzen und funktionelle Beeinträchtigungen in Kanada. Die Prävalenz und die damit verbundene wirtschaftliche Belastung nehmen weiter zu.

Trotz der Prävalenz dieser Erkrankung bleibt die Behandlung der symptomatischen Gonarthrose ein kontroverses Thema. Es stehen mehrere Behandlungsalternativen zur Verfügung, von denen sich keine zweifelsfrei als überlegen erwiesen hat. Bestimmte therapeutische Modalitäten werden jedoch besser erkannt und häufiger verwendet, wie z. B. intraartikuläre Kortikosteroid-Injektionen. Im Jahr 2022 kam eine Expertenkonsensprüfung der verfügbaren Literatur zu dem Schluss, dass die Anwendung von intraartikulären Kortikosteroiden bei der Behandlung von symptomatischer Gonarthrose wirksam ist. Zu diesem Schluss kommt auch die neueste Leitlinie des American College of Rheumatology (ACR), die den Einsatz dieser Art der Injektion bei Gonarthrose „dringend empfiehlt“.

Trotz jahrzehntelanger Anwendung gibt es keine ausreichenden Beweise, um eine bestimmte Art und Dosis von Kortikosteroiden zu empfehlen. Die Wahl des Kortisontyps in der üblichen Praxis von Ärzten, die intraartikuläre Knieinfiltrationen durchführen, basiert daher auf Erfahrung und den biochemischen Eigenschaften der verschiedenen Kortisone. Es ist bekannt, dass diejenigen mit größeren Partikeln aufgrund der Veresterung des Corticoids, wie Triamcinolonacetonid (TA) und Methylprednisolonacetat, eine längere Wirkungsdauer haben. Sie sind damit die beiden am häufigsten verwendeten in Studien zu diesem Thema. Die verwendete Dosis basiert auf historischem Gebrauch und basiert unseres Wissens nicht auf fundamentalen Beweisen. Diese in ein Gelenk injizierte TA-Dosis beträgt normalerweise 40 mg. Einige Autoren haben uns gezeigt, dass es nicht sinnvoll ist, höhere Dosen als diese in ein Knie zu injizieren, da eine Erhöhung der Dosis das Ergebnis der Injektion nicht verbessert. Bis vor kurzem gab es jedoch keine Literatur zur minimal wirksamen intraartikulären TA-Dosis im Knie. Tatsächlich haben Utamawatin et al. berichteten kürzlich, dass 10 mg TA nicht weniger wirksam zu sein scheinen als 40 mg, wenn sie in Knie mit primärer Osteoarthritis injiziert werden.

Diese minimal wirksame Dosis ist wichtig, da Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Anwendung von Kortison berichtet wurden. Die Nebenwirkungen von oralen Kortikosteroiden sind besser bekannt und dokumentiert als intraartikuläre. Durch einen nur teilweise aufgeklärten Mechanismus können intraartikuläre Infiltrationen die gleichen systemischen Wirkungen hervorrufen wie orale. Habib berichtet, dass systemische Nebenwirkungen mit der Konzentration und Dauer der Exposition gegenüber der Substanz zunehmen. Unseres Wissens ist die Mindestdosis eines intraartikulären Kortikosteroids zur Hervorrufung einer systemischen Wirkung nicht dokumentiert.

Systemische Wirkungen treten in mehreren Systemen auf. Sie beeinflussen mehrere Stoffwechselvorgänge wie Glukose, Magen-Darm-, Lipid-, Fettgewebe-, Knochen-, Immun-, Herz-Kreislauf-, Sexualhormone und die Hypothalamus-Hypophysen-Achse. Auch die Stimmung kann beeinflusst werden.

Daher können intraartikuläre Infiltrationen sowohl lokale als auch systemische Probleme verursachen, die in direktem Zusammenhang mit der injizierten Dosis stehen.

HAUPTZIEL

○ Nachweis der Nichtunterlegenheit einer intraartikulären Kortikosteroid-Injektion von 10 mg und 5 mg im Vergleich zur Standarddosis von 40 mg bezüglich der Patientenfunktion 1 Monat nach der Injektion.

SEKUNDÄRE ZIELE

• Nachweis der Nichtunterlegenheit einer intraartikulären Kortikosteroid-Injektion von 10 mg und 5 mg im Vergleich zur Standarddosis von 40 mg bezüglich der Patientenfunktion 2, 3 und 6 Monate nach der Injektion.
• Nachweis der Nichtunterlegenheit einer intraartikulären Kortikosteroid-Injektion von 10 mg und 5 mg gegenüber der Standarddosis von 40 mg bezüglich Schmerzen und Steifheit bei Patienten 1, 2, 3 und 6 Monate nach der Injektion.

• Ermittlung der Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung 3 und 6 Monate nach der Injektion. METHODE Art der Studie

  • Randomisierte klinische Studie
  • Nichtunterlegenheitsstudie Recruiting
  • Ambulanz der Abteilungen für Physiatrie, Rheumatologie oder Orthopädie des Krankenhauses der Universität von Montreal.

Teilnehmer

• Patienten, die wegen symptomatischer primärer Gonarthrose an die Physiatrie überwiesen wurden
• Physiater führen für jeden Teilnehmer eine Anamnese und körperliche Untersuchung durch.

Randomisierung der Teilnehmer

• Patienten, die die Einschlusskriterien der Studie erfüllen, werden in eine der drei Gruppen randomisiert
• Die Gruppenzuteilung erfolgt nach dem Zufallsprinzip per Computer. Der Mechanismus zum Ausführen der Zuordnungssequenz für die Randomisierung erfolgt mit der RedCAP-Software.
• Physiater, die Ergebnisse, Teilnehmer und Datenanalysen bewerten, werden verblindet.
• Die Spritzen werden von jemandem außerhalb der Studie vormontiert. Die Spritzen werden mit undurchsichtigem Papier abgedeckt. Der Inhalt des letzteren ist daher für den Teilnehmer oder den Arzt, der das Verfahren durchführt, nicht sichtbar.
• Die Teilnehmer können am Ende der Studie wissen, in welche Gruppe sie eingeteilt wurden.

Intervention

• Aus ethischen Gründen und in Anbetracht der Überlegenheit von Kortison-Injektionen in den neuesten internationalen Empfehlungen wurde entschieden, keine Placebo-Gruppe zu verwenden.
• Alle in Frage kommenden Patienten erhalten eine stehende Röntgenaufnahme mit anteroposteriorer Ansicht unter Belastung, seitlicher Ansicht und Patellaansicht, die bei CHUM angefertigt wird, es sei denn, eine aktuelle Röntgenaufnahme, die in einem anderen Zentrum erstellt wurde, steht zur Überprüfung durch einen CHUM-Radiologen zur Verfügung. Dies dient dazu, standardisierte Bildgebungsergebnisse für unsere Studie zu erhalten.
• Die Technik des Eingriffs erfolgt nach dem Praxisleitfaden Malanga und Mautner: Atlas der ultraschallgeführten muskuloskelettalen Injektionen.
• Ultraschallführung wird für alle intraartikulären Knieinjektionen verwendet. Canon I-700 Ultraschallgerät.
• Die Patienten werden in Rückenlage gebracht, wobei das Knie für eine leichte Beugung auf einem Handtuch ruht.
• Das Verfahren wird unter sterilen Bedingungen durchgeführt.
• Die Haut wird mit einem von CHUM zugelassenen Produkt auf Chlorhexidinbasis desinfiziert.
• Die Ultraschallsonde wird mit einem zugelassenen Desinfektionsmittel desinfiziert.
• Mit einem sterilen Gel auf der Haut wird die Sonde kurzachsig über der distalen Quadrizepssehne positioniert.
• Der Recessus suprapatellaris wird zwischen dem präfemoralen Fettpolster posterior und dem suprapatellaren Fettpolster anterior als Bereich mit echoarmer oder echofreier Flüssigkeit dargestellt.
• Bei einem erheblichen intraartikulären Erguss liegt es im Ermessen des Physiotherapeuten, ob die Flüssigkeit vor der Injektion punktiert wird oder nicht. Diese Informationen werden auf einem Blatt mit dem entnommenen Gesamtvolumen vermerkt.
• Am seitlichen Rand des Knies mit einem Ansatz parallel zur Sonde wird eine 3-ml-Spritze eingeführt, die auf einer 25-G-Nadel (oder 18-20-G bei vorheriger Punktion) montiert ist. Vor der Injektion wird eine dermale Punktion mit 1 % Xylocain vorgenommen, wenn bei Verwendung einer größeren Nadelstärke eine vorherige Punktion durchgeführt wurde.
• Unter Ultraschallkontrolle wird die Nadel in Echtzeit von lateral nach medial in Richtung Recessus suprapatellaris vorgeschoben.
• Sobald die Nadel richtig im Recessus positioniert ist, injiziert der Physiotherapeut den Inhalt der vormontierten 3-ml-Spritze.
• Wenn keine sichtbare Flüssigkeit in der suprapatellaren Aussparung vorhanden ist, wird die mediale mittlere Patellaregion anvisiert. Diese Technik wird nicht durch das Vorhandensein oder Fehlen eines Ergusses beeinflusst. Die Sonde wird in einer kurzen Achse am Knie platziert, wobei die Patella nach oben und der mediale Femurkondylus nach unten gerichtet sind. Der Gelenkspalt befindet sich zwischen den beiden Strukturen unter dem Patellaretinaculum. Die Nadel wird parallel zur Sonde von medial nach lateral vorgeschoben, um den Gelenkspalt zu durchdringen. Diese Technik kann nach Ermessen des Physiaters auch seitlich des Knies durchgeführt werden.
• Nach der Injektion wird empfohlen, 5-10 Minuten lang eine Kaltwasserkompresse oder Eis auf die Injektionsstelle aufzulegen, was bei Schmerzen 3- bis 4-mal am Tag wiederholt werden kann. Paracetamol kann eingenommen werden, um die Beschwerden nach der Injektion zu lindern.
• Alle Techniken unter Ultraschallkontrolle werden von einem in muskuloskelettalen Ultraschall ausgebildeten Physiotherapeuten durchgeführt.
• Die intraartikuläre Kortisoninfiltration ist nicht die einzige Behandlung für Gonarthrose. Daher werden allen Patienten einige der nicht-pharmakologischen Empfehlungen empfohlen, die im ACR8-Leitfaden erwähnt werden.
• Den Patienten wird empfohlen, keine anderen Behandlungsmodalitäten hinzuzufügen, um eine Verzerrung der Ergebnisse zu vermeiden, wie z. B. Orthesen, Akupunktur, Massage, entzündungshemmende oder andere Medikamente, andere injizierbare Behandlungen usw. Wenn der Patient bereits eine Orthese trägt, kann er diese weiterhin tragen.