変形性膝関節症患者における関節内トリアムシノロン アセトニド 5mg 対 10mg 対 40mg の有効性：非劣性ランダム化比較二重盲検試験

変形性膝関節症は、特に 60 歳以上の人々に影響を与える非常に一般的な状態です。 カナダでは、痛みや機能障害の主な原因となっています。 有病率とそれに伴う経済的負担は増加し続けています。

この状態の有病率にもかかわらず、症候性膝関節症の管理は依然として物議を醸す主題です。 複数の代替治療法が利用可能であり、そのどれも疑いの余地なく他の治療法よりも優れていることが証明されていません. ただし、関節内コルチコステロイド注射など、特定の治療法がよりよく認識され、より頻繁に使用されています。 2022 年に、利用可能な文献の専門家のコンセンサス レビューは、関節内コルチコステロイドの使用が症候性変形性膝関節症の治療に有効であると結論付けました。 これは、最新のアメリカ リウマチ学会 (ACR) ガイドラインの結論でもあり、変形性関節症におけるこのタイプの注射の使用を「強く推奨」しています。

何十年にもわたって使用されてきたにもかかわらず、コルチコステロイドの特定の種類と用量を推奨するには十分な証拠がありません。 したがって、関節内膝浸潤を行う医師の通常の診療におけるコルチゾンの種類の選択は、経験とさまざまなコルチゾンの生化学的特性に基づいています。 トリアムシノロン アセトニド (TA) やメチルプレドニゾロン アセテートなど、コルチコイドのエステル化により粒子が大きくなったものは、作用持続時間が長いことが知られています。 したがって、この 2 つは、このテーマに関する研究で最も頻繁に使用されます。 使用された線量は歴史的な使用に基づいており、私たちの知る限り、基本的な証拠に基づいているわけではありません. 関節に注射される TA のこの用量は、通常 40 mg です。 一部の著者は、用量を増やしても注射の結果が改善されないため、これよりも高い用量を膝に注射することは有用ではないことを示しています. しかし、最近まで、膝の最小有効関節内 TA 用量に関連する文献はありませんでした。 確かに、Utamawatin 等。最近、原発性変形性関節症の膝に注射した場合、10mgのTAは40mgより効果が劣るようには見えなかったことが報告されました.

コルチゾンの使用に関連する副作用が報告されているため、この最小有効量は重要です。 経口コルチコステロイドの副作用は、関節内投与よりもよく知られており、文書化されています。 部分的にしか解明されていないメカニズムにより、関節内浸潤は経口と同じ全身効果を生み出すことができます。 ハビブは、物質への曝露の濃度と時間とともに全身性の副作用が増加すると報告しています。 私たちの知る限り、全身効果を生み出すための関節内コルチコステロイドの最小用量は文書化されていません。

全身効果は複数のシステムで発生します。 それらは、グルコース、胃腸、脂質、脂肪組織、骨、免疫、心血管、性ホルモン、視床下部 - 下垂体軸などのいくつかの代謝に影響を与えます。 気分も影響を受ける可能性があります。

したがって、関節内浸潤は、注射された用量に直接関連する局所的および全身的な問題の両方を引き起こす可能性があります。

第一目的

○ 10 mg および 5 mg の関節内コルチコステロイド注射が、注射後 1 か月の患者の機能に対して、標準の 40 mg 用量と比較して非劣性であることを実証すること。

副次的な目的

• 注射後 2、3、および 6 ヶ月の患者の機能について、10 mg および 5 mg の関節内コルチコステロイド注射が標準の 40 mg 用量と比較して非劣性であることを実証すること。
• 注射後 1、2、3、および 6 か月の患者の疼痛およびこわばりに対する 10 mg および 5 mg の関節内コルチコステロイド注射の非劣性を、標準の 40 mg 用量と比較して実証すること。

• 注射後 3 か月および 6 か月での治療に対する患者の満足度を知るため 方法論 研究の種類

  • 無作為化臨床試験
  • 非劣等研究 採用
  • モントリオール大学病院の理学部、リウマチ部、または整形外科部の外来診療所。

参加者

• 症候性原発性膝関節症のために理学療法に紹介された患者
• 理学療法士は、各参加者の病歴と身体検査を完了します。

参加者のランダム化

• 研究の選択基準を満たす患者は、3つのグループのいずれかに無作為に割り付けられます
• グループの割り当ては、コンピューターによってランダムに行われます。 ランダム化のための割り当てシーケンスを実行するメカニズムは、RedCAP ソフトウェアを使用します。
• 結果、参加者、およびデータ分析を評価する理学療法士は盲検化されます。
• 注射器は、研究の外部の誰かによって事前に組み立てられます。 注射器は不透明な紙で覆われています。 したがって、後者の内容は、参加者または手順を実行する医師には表示されません。
• 参加者は、研究の最後に自分がどのグループに割り当てられたかを知ることができます。

介入

• 倫理的な理由から、最新の国際勧告におけるコルチゾン注射の優位性を考慮して、プラセボ群を使用しないことが決定されました.
• 別のセンターで行われた最近のX線写真がCHUM放射線科医によるレビューに利用可能でない限り、適格なすべての患者は、CHUMで行われる体重負荷前後ビュー、側面ビュー、および膝蓋骨ビューを備えたスタンディングX線写真を持っています。 これは、私たちの研究のための標準化されたイメージング結果を取得するためです。
• 手順の技術は、実用的なガイドマランガとマウトナーに従って行われます: 超音波誘導筋骨格注射のアトラス.
• 超音波ガイダンスは、すべての膝関節内注射に使用されます。 Canon I-700 超音波装置。
• 患者は仰臥位になり、膝はタオルの上に置いて軽く曲げます。
• この手順は無菌条件下で行われます。
• CHUM承認のクロルヘキシジンベースの製品で皮膚を消毒します。
• 超音波プローブは、承認された消毒剤で消毒されています。
• 皮膚に滅菌ゲルを付けて、プローブを遠位四頭筋腱の短軸に配置します。
• 膝蓋骨上のくぼみは、後方の大腿前脂肪パッドと前方の膝蓋上脂肪パッドとの間で、低エコーまたは無エコーの液体を含む領域として視覚化されます。
• 重大な関節内滲出液がある場合、注射前に液体を穿刺するかどうかは理学療法士の裁量になります。 この情報は、除去された総量を含むシートに記載されます。
• プローブに平行なアプローチで膝の外側縁に、25G針（または以前の穿刺の場合は18-20G）に取り付けられた3mlシリンジが挿入されます。 1% キシロカインの真皮点は、より大きな針ゲージを使用して事前に穿刺した場合、注射前に作成されます。
• 超音波ガイド下でリアルタイムに、針は外側から内側へと膝蓋骨上のくぼみに向かって進められます。
• 針がくぼみに適切に配置されると、理学療法士は事前に取り付けられた 3ml 注射器の内容物を注入します。
• 膝蓋骨上のくぼみに目に見える液体がない場合は、内側の膝蓋骨中央領域をターゲットにします。 この技術は、滲出液の有無に影響されません。 プローブは、膝蓋骨が上、内側大腿顆が下になるように、膝の短軸に配置されます。 関節腔は、膝蓋骨支帯の下の 2 つの構造の間にあります。 プローブと平行に針を内側から外側に進め、関節腔を貫通します。 この技術は、理学療法士の裁量で膝の横方向にも行うことができます。
• 注射後、冷水湿布または氷を注射部位に5〜10分間適用することをお勧めします。これは、痛みの場合には日中に3〜4回繰り返すことができます. 注射後の不快感を軽減するために、アセトアミノフェンを服用することがあります。
• 超音波ガイダンス下のすべての技術は、筋骨格超音波の訓練を受けた理学療法士によって行われます。
• 関節内コルチゾン浸潤は、変形性膝関節症の唯一の治療法ではありません。 したがって、すべての患者は、ACR8 ガイドに記載されている非薬理学的推奨事項のいくつかを推奨事項として持っています。
• 装具、鍼治療、マッサージ、抗炎症薬またはその他の薬物療法、その他の注射治療など、結果に偏りが生じるのを避けるために、患者は他の治療法を追加しないことをお勧めします。 患者がすでに装具を装着している場合は、引き続き装具を装着できます。