Skuteczność podawanego dostawowo acetonidu triamcynolonu 5 mg vs. 10 mg vs. 40 mg u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego: randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą non-inferiority

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest bardzo rozpowszechnioną chorobą dotykającą zwłaszcza osoby powyżej 60 roku życia. Jest to główna przyczyna bólu i upośledzenia czynnościowego w Kanadzie. Rozpowszechnienie i związane z tym obciążenia ekonomiczne nadal rosną.

Pomimo rozpowszechnienia tego schorzenia, leczenie objawowej gonartrozy pozostaje tematem kontrowersyjnym. Dostępnych jest wiele alternatywnych metod leczenia, z których żadna nie okazała się ponad wszelką wątpliwość lepsza od innych. Jednak niektóre metody terapeutyczne są lepiej poznane i częściej stosowane, takie jak dostawowe wstrzyknięcia kortykosteroidów. W 2022 roku konsensus ekspertów w przeglądzie dostępnej literatury wykazał, że stosowanie dostawowych kortykosteroidów jest skuteczne w leczeniu objawowej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Tak wynika również z najnowszych wytycznych American College of Rheumatology (ACR), które „zdecydowanie zalecają” stosowanie tego typu iniekcji w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

Pomimo dziesięcioleci stosowania nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić konkretny rodzaj i dawkę kortykosteroidu. Wybór typu kortyzonu w zwykłej praktyce lekarzy wykonujących infiltracje stawu kolanowego opiera się zatem na doświadczeniu i właściwościach biochemicznych różnych kortyzonów. Wiadomo, że te z większymi cząsteczkami w wyniku estryfikacji kortykoidu, takie jak acetonid triamcynolonu (TA) i octan metyloprednizolonu, mają dłuższy czas działania. Są zatem dwoma najczęściej używanymi w badaniach na ten temat. Stosowana dawka jest oparta na historycznym zastosowaniu i według naszej wiedzy nie jest oparta na żadnych fundamentalnych dowodach. Ta dawka TA wstrzykiwana do stawu wynosi zwykle 40 mg. Niektórzy autorzy wykazali, że nie ma sensu wstrzykiwać większych dawek w kolano, ponieważ zwiększanie dawki nie poprawia wyników wstrzyknięcia. Jednak do niedawna nie było literatury dotyczącej minimalnie skutecznej dawki dostawowej TA w kolanie. Rzeczywiście, Utamawatin i in. niedawno donieśli, że 10 mg TA nie wydaje się być mniej skuteczne niż 40 mg po wstrzyknięciu w kolana z pierwotną chorobą zwyrodnieniową stawów.

Ta minimalnie skuteczna dawka jest ważna, ponieważ zgłaszano działania niepożądane związane ze stosowaniem kortyzonu. Działania niepożądane doustnych kortykosteroidów są lepiej poznane i udokumentowane niż te podawane dostawowo. Dzięki mechanizmowi, który jest tylko częściowo wyjaśniony, nacieki dostawowe mogą powodować takie same skutki ogólnoustrojowe jak doustne. Habib podaje, że ogólnoustrojowe skutki uboczne nasilają się wraz ze stężeniem i czasem ekspozycji na substancję. Według naszej wiedzy minimalna dawka kortykosteroidu podawanego dostawowo, która wywołuje efekt ogólnoustrojowy, nie jest udokumentowana.

Efekty systemowe występują w wielu systemach. Wpływają na kilka metabolizmów, takich jak glukoza, przewód pokarmowy, lipidy, tkanka tłuszczowa, kości, układ odpornościowy, sercowo-naczyniowy, hormony płciowe i oś podwzgórze-przysadka. Nastrój może również ulec zmianie.

Zatem nacieki dostawowe mogą powodować problemy zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe, które są bezpośrednio związane z wstrzykiwaną dawką.

PODSTAWOWY CEL

○ Wykazanie równoważności dostawowego wstrzyknięcia kortykosteroidu w dawce 10 mg i 5 mg w porównaniu ze standardową dawką 40 mg w odniesieniu do funkcji pacjenta po 1 miesiącu od wstrzyknięcia.

CELE DODATKOWE

• Wykazanie równoważności dostawowego wstrzyknięcia kortykosteroidu w dawce 10 mg i 5 mg w porównaniu ze standardową dawką 40 mg w odniesieniu do funkcji pacjenta 2, 3 i 6 miesięcy po wstrzyknięciu.
• Wykazanie równoważności dostawowego wstrzyknięcia kortykosteroidu 10 mg i 5 mg w porównaniu ze standardową dawką 40 mg w odniesieniu do bólu i sztywności u pacjentów 1, 2, 3 i 6 miesięcy po wstrzyknięciu.

• Poznanie satysfakcji pacjenta z leczenia po 3 i 6 miesiącach od wstrzyknięcia METODOLOGIA Rodzaj badania

  • Randomizowane badanie kliniczne
  • Badanie równoważności Rekrutacja
  • Ambulatorium oddziałów fizjoterapii, reumatologii lub ortopedii Szpitala Uniwersyteckiego w Montrealu.

Uczestnicy

• Pacjenci kierowani do fizjoterapii z powodu objawowej pierwotnej gonartrozy
• Fizjoterapeuci przeprowadzą wywiad i badanie fizykalne każdego uczestnika.

Randomizacja uczestników

• Pacjenci spełniający kryteria włączenia do badania zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup
• Przydział do grup zostanie dokonany losowo przez komputer. Mechanizm uruchamiania sekwencji alokacji dla randomizacji będzie z oprogramowaniem RedCAP.
• Fizjoterapeuci oceniający wyniki, uczestników i analizę danych zostaną zaślepieni.
• Strzykawki zostaną wstępnie zmontowane przez osobę spoza badania. Strzykawki będą pokryte nieprzezroczystym papierem. Treść tych ostatnich nie będzie więc widoczna dla uczestnika ani dla lekarza wykonującego zabieg.
• Uczestnicy będą mogli wiedzieć na koniec badania, do której grupy zostali przydzieleni.

Interwencja

• Ze względów etycznych, biorąc pod uwagę wyższość iniekcji kortyzonu w najnowszych rekomendacjach międzynarodowych, zdecydowano się nie stosować grupy placebo.
• Wszyscy kwalifikujący się pacjenci otrzymają zdjęcie rentgenowskie w pozycji stojącej z projekcją przednio-tylną z obciążeniem, projekcją boczną i projekcją rzepki, które zostanie wykonane w CHUM, chyba że radiolog CHUM udostępni do wglądu ostatnie zdjęcie rentgenowskie wykonane w innym ośrodku. Ma to na celu uzyskanie standaryzowanych wyników obrazowania dla naszego badania.
• Technika zabiegu jest zgodna z praktycznym przewodnikiem Malanga i Mautner: Atlas of Ultrasound-Guided Musculoskeletal Injections.
• We wszystkich dostawowych iniekcjach stawu kolanowego stosowana będzie kontrola ultrasonograficzna. Aparat USG Canon I-700.
• Pacjenci zostaną umieszczeni w pozycji leżącej z kolanem spoczywającym na ręczniku w celu lekkiego zgięcia.
• Zabieg wykonywany jest w sterylnych warunkach.
• Skóra jest dezynfekowana zatwierdzonym przez CHUM produktem na bazie chlorheksydyny.
• Sonda ultradźwiękowa jest dezynfekowana zatwierdzonym środkiem dezynfekującym.
• Ze sterylnym żelem na skórze sondę umieszcza się w osi krótkiej nad dystalnym ścięgnem mięśnia czworogłowego.
• Zachyłek nadrzepkowy uwidacznia się między poduszką tłuszczową kości udowej z tyłu a poduszką tłuszczową nadrzepkową od przodu jako obszar zawierający hipoechogeniczny lub bezechowy płyn.
• W przypadku znacznego wysięku śródstawowego fizjoterapeuta zdecyduje, czy nakłuć płyn przed wstrzyknięciem. Informacje te zostaną odnotowane na arkuszu zawierającym całkowitą usuniętą objętość.
• Na bocznym brzegu kolana, dojściem równoległym do sondy, wprowadza się 3 ml strzykawkę zamocowaną na igle 25G (lub 18-20G w przypadku wcześniejszego nakłucia). Punkt skórny z 1% ksylokainą zostanie wykonany przed wstrzyknięciem, jeśli wcześniej nakłuto, biorąc pod uwagę użycie większej igły.
• W czasie rzeczywistym pod kontrolą USG igła jest przesuwana od bocznej do przyśrodkowej w kierunku zachyłka nadrzepkowego.
• Po prawidłowym umieszczeniu igły w zagłębieniu, fizjoterapeuta wstrzykuje zawartość wstępnie zamontowanej 3 ml strzykawki.
• Jeśli nie ma widocznego płynu w zachyłku nadrzepkowym, celem jest środkowy obszar rzepki. Na tę technikę nie ma wpływu obecność lub brak wysięku. Głowicę umieszcza się w krótkiej osi na kolanie z rzepką górną i kłykciem przyśrodkowym kości udowej niżej. Przestrzeń stawowa znajduje się pomiędzy dwiema strukturami pod troczkiem rzepki. Igła jest przesuwana równolegle do sondy od przyśrodkowej do bocznej w celu penetracji przestrzeni stawowej. Technika ta może być również wykonywana bocznie do kolana według uznania fizjoterapeuty.
• Po wykonaniu iniekcji zaleca się przyłożenie okładu z zimnej wody lub lodu na miejsce wstrzyknięcia na 5-10 min, co w przypadku bólu można powtórzyć 3 do 4 razy w ciągu dnia. Acetaminofen można przyjmować w celu zmniejszenia dyskomfortu po wstrzyknięciu.
• Wszystkie techniki pod kontrolą USG będą wykonywane przez fizjoterapeutę przeszkolonego w zakresie USG układu mięśniowo-szkieletowego.
• Dostawowa infiltracja kortyzonem nie jest jedynym sposobem leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Dlatego wszyscy pacjenci będą mieli jako zalecenie niektóre z zaleceń niefarmakologicznych wymienionych w przewodniku ACR8.
• Sugeruje się pacjentom, aby nie dodawali innych metod leczenia, aby uniknąć zniekształcenia wyników, takich jak orteza, akupunktura, masaż, leki przeciwzapalne lub inne, inne terapie iniekcyjne itp. Jeśli pacjent nosi już ortezę, może ją nadal nosić.