De werkzaamheid van intra-articulaire triamcinolonacetonide 5 mg vs. 10 mg vs. 40 mg bij patiënten met artrose van de knie: een non-inferiority gerandomiseerde gecontroleerde dubbelblinde studie

Gonartrose is een veel voorkomende aandoening die vooral mensen ouder dan 60 jaar treft. Het is een belangrijke oorzaak van pijn en functionele beperkingen in Canada. De prevalentie en de bijbehorende economische last blijven toenemen.

Ondanks de prevalentie van deze aandoening, blijft de behandeling van symptomatische gonartrose een controversieel onderwerp. Er zijn meerdere behandelingsalternatieven beschikbaar, waarvan geen enkele bewezen heeft superieur te zijn aan de andere. Bepaalde therapeutische modaliteiten worden echter beter herkend en vaker gebruikt, zoals intra-articulaire injecties met corticosteroïden. In 2022 concludeerde een consensusonderzoek door deskundigen van de beschikbare literatuur dat het gebruik van intra-articulaire corticosteroïden effectief is bij de behandeling van symptomatische gonartrose. Dit is ook de conclusie van de meest recente richtlijn van het American College of Rheumatology (ACR), die het gebruik van dit type injectie bij gonartrose "sterk aanbeveelt".

Ondanks tientallen jaren gebruik is er onvoldoende bewijs om een ​​specifiek type en specifieke dosis corticosteroïden aan te bevelen. De keuze van het type cortisone in de gebruikelijke praktijk van artsen die intra-articulaire knie-infiltraties uitvoeren, is daarom gebaseerd op ervaring en de biochemische eigenschappen van de verschillende cortisones. Van degenen met grotere deeltjes als gevolg van verestering van het corticoïd, zoals triamcinolonacetonide (TA) en methylprednisolonacetaat, is bekend dat ze een langere werkingsduur hebben. Ze zijn dan ook de twee meest gebruikte in studies over dit onderwerp. De gebruikte dosis is gebaseerd op historisch gebruik en is, voor zover wij weten, niet gebaseerd op enig fundamenteel bewijs. Deze dosis TA die in een gewricht wordt geïnjecteerd, is meestal 40 mg. Sommige auteurs hebben ons laten zien dat het niet zinvol is om hogere doses in een knie te injecteren, omdat het verhogen van de dosis het resultaat van de injectie niet verbetert. Tot voor kort was er echter geen literatuur over de minimaal effectieve intra-articulaire dosis TA in de knie. Inderdaad, Utamawatin et al. meldde onlangs dat 10 mg TA niet minder effectief leek te zijn dan 40 mg bij injectie in knieën met primaire artrose.

Deze minimaal effectieve dosis is belangrijk omdat er bijwerkingen zijn gemeld die verband houden met het gebruik van cortisone. De nadelige effecten van orale corticosteroïden zijn beter bekend en gedocumenteerd dan die van intra-articulaire corticosteroïden. Door een mechanisme dat slechts gedeeltelijk is opgehelderd, kunnen intra-articulaire infiltraties dezelfde systemische effecten hebben als orale. Habib meldt dat systemische bijwerkingen toenemen met de concentratie en tijd van blootstelling aan de stof. Voor zover wij weten, is de minimale dosis van intra-articulaire corticosteroïden om een ​​systemisch effect te produceren niet gedocumenteerd.

Systemische effecten treden op in meerdere systemen. Ze beïnvloeden verschillende metabolismen, zoals glucose, gastro-intestinaal, lipiden, vetweefsel, botten, immuun-, cardiovasculaire, geslachtshormonen en de hypothalamus-hypofyse-as. De stemming kan ook worden beïnvloed.

Intra-articulaire infiltraties kunnen dus zowel lokale als systemische problemen veroorzaken die rechtstreeks verband houden met de geïnjecteerde dosis.

HOOFDDOEL

○ Om de non-inferioriteit aan te tonen van een intra-articulaire injectie met corticosteroïden van 10 mg en 5 mg in vergelijking met de standaarddosis van 40 mg op het functioneren van de patiënt 1 maand na de injectie.

SECUNDAIRE DOELSTELLINGEN

• Om de non-inferioriteit aan te tonen van een 10 mg en 5 mg intra-articulaire corticosteroïd-injectie in vergelijking met de standaarddosis van 40 mg op de patiëntfunctie 2, 3 en 6 maanden na injectie.
• Om de non-inferioriteit aan te tonen van een intra-articulaire injectie met corticosteroïden van 10 mg en 5 mg in vergelijking met de standaarddosis van 40 mg op pijn en stijfheid bij patiënten 1, 2, 3 en 6 maanden na de injectie.

• Om te weten hoe tevreden de patiënt is met de behandeling 3 en 6 maanden na de injectie METHODOLOGIE Soort onderzoek

  • Gerandomiseerde klinische studie
  • Non-inferioriteitsstudie Werving
  • Polikliniek van de afdelingen fysiologie, reumatologie of orthopedie van het University of Montreal Hospital.

Deelnemers

• Patiënten verwezen naar fysiotherapie voor symptomatische primaire gonartrose
• Fysiotherapeuten zullen voor elke deelnemer een anamnese en lichamelijk onderzoek uitvoeren.

Randomisatie van deelnemers

• Patiënten die aan de inclusiecriteria van het onderzoek voldoen, worden gerandomiseerd in een van de drie groepen
• Groepstoewijzing vindt willekeurig per computer plaats. Het mechanisme voor het uitvoeren van de toewijzingsreeks voor randomisatie is met RedCAP-software.
• Fysiaters die resultaten, deelnemers en gegevensanalyse evalueren, worden geblindeerd.
• Spuiten worden vooraf in elkaar gezet door iemand van buiten het onderzoek. De spuiten zijn bedekt met ondoorzichtig papier. De inhoud van deze laatste zal dus niet zichtbaar zijn voor de deelnemer of de arts die de procedure uitvoert.
• Aan het einde van het onderzoek weten de deelnemers in welke groep ze zijn ingedeeld.

Interventie

• Om ethische redenen, gezien de superioriteit van cortisone-injecties in de laatste internationale aanbevelingen, werd besloten om geen placebogroep te gebruiken.
• Alle in aanmerking komende patiënten krijgen een staande röntgenfoto met gewichtdragende anteroposterieure weergave, laterale weergave en patellaire weergave die zal worden gemaakt bij CHUM, tenzij een recente röntgenfoto gemaakt in een ander centrum beschikbaar is voor beoordeling door een CHUM-radioloog. Dit is om gestandaardiseerde beeldvormingsresultaten voor ons onderzoek te verkrijgen.
• De techniek van de procedure wordt uitgevoerd volgens de praktische gids Malanga en Mautner: Atlas of Ultrasound-Guided Musculoskeletal Injections.
• Bij alle intra-articulaire knie-injecties wordt echografie gebruikt. Canon I-700 echografieapparaat.
• Patiënten worden in rugligging geplaatst met de knie op een handdoek voor een lichte buiging.
• De procedure wordt uitgevoerd onder steriele omstandigheden.
• De huid wordt gedesinfecteerd met een door CHUM goedgekeurd product op basis van chloorhexidine.
• De ultrasone sonde wordt gedesinfecteerd met een goedgekeurd desinfecterend product.
• Met een steriele gel op de huid wordt de sonde met de korte as over de distale quadricipitale pees geplaatst.
• De supra-patellaire uitsparing wordt gevisualiseerd tussen het prefemorale vetkussentje posterieur en het suprapatellaire vetkussentje anterieur als een gebied met hypoechoïsche of echovrije vloeistof.
• Als er een significante intra-articulaire effusie is, is het ter beoordeling van de fysioloog of de vloeistof al dan niet moet worden aangeprikt voorafgaand aan de injectie. Deze informatie wordt op een blad genoteerd, inclusief het totale verwijderde volume.
• Op de laterale rand van de knie met een nadering evenwijdig aan de sonde, wordt een injectiespuit van 3 ml op een 25G-naald (of 18-20G bij eerdere punctie) ingebracht. Een huidpunt met 1% xylocaïne zal vóór de injectie worden gemaakt als een eerdere punctie het gebruik van een grotere naaldmaat heeft gegeven.
• In realtime wordt de naald onder ultrasone begeleiding van lateraal naar mediaal naar de supra-patellaire uitsparing bewogen.
• Zodra de naald goed in de uitsparing is geplaatst, injecteert de fysiotherapeut de inhoud van de voorgemonteerde spuit van 3 ml.
• Als er geen zichtbare vloeistof in de supra-patellaire uitsparing is, wordt het mediale mid-patellaire gebied aangevallen. Deze techniek wordt niet beïnvloed door de aan- of afwezigheid van effusie. De sonde wordt in een korte as op de knie geplaatst met de patella superieur en de mediale femurcondylus inferieur. De gewrichtsruimte bevindt zich tussen de twee structuren onder het patellaire retinaculum. De naald wordt parallel aan de sonde voortbewogen van mediaal naar lateraal om de gewrichtsruimte te penetreren. Deze techniek kan ook lateraal van de knie worden uitgevoerd naar goeddunken van de fysiotherapeut.
• Na de injectie wordt aanbevolen om gedurende 5-10 minuten een kompres met koud water of ijs op de injectieplaats aan te brengen, wat in geval van pijn 3 tot 4 keer per dag kan worden herhaald. Paracetamol kan worden ingenomen om het ongemak na de injectie te verminderen.
• Alle technieken onder echobegeleiding worden uitgevoerd door een fysiotherapeut die is opgeleid in musculoskeletale echografie.
• Intra-articulaire cortisone-infiltratie is niet de enige behandeling voor gonartrose. Daarom zullen alle patiënten als aanbeveling enkele van de niet-farmacologische aanbevelingen hebben die in de ACR8-gids worden genoemd.
• Patiënten wordt geadviseerd om geen andere behandelingsmodaliteiten toe te voegen om vertekening van de resultaten te voorkomen, zoals orthesen, acupunctuur, massage, ontstekingsremmende of andere medicijnen, andere injecteerbare behandelingen enz. Als de patiënt al een orthese draagt, kan hij/zij deze blijven dragen.