Effekten av intraartikulær triamcinolonacetonid 5 mg vs. 10 mg vs. 40 mg hos pasienter med kneartrose: en ikke-inferioritet randomisert kontrollert dobbeltblind studie

Gonartrose er en svært utbredt tilstand som rammer spesielt personer over 60 år. Det er en viktig årsak til smerte og funksjonsnedsettelse i Canada. Utbredelsen og den tilhørende økonomiske byrden fortsetter å øke.

Til tross for utbredelsen av denne tilstanden, er behandling av symptomatisk gonartrose fortsatt et kontroversielt tema. Flere behandlingsalternativer er tilgjengelige, hvorav ingen har vist seg å være overlegen de andre uten tvil. Imidlertid er visse terapeutiske modaliteter bedre anerkjent og oftere brukt, for eksempel intraartikulære kortikosteroidinjeksjoner. I 2022 konkluderte en ekspertkonsensusgjennomgang av tilgjengelig litteratur at bruken av intraartikulære kortikosteroider er effektiv i behandlingen av symptomatisk gonartrose. Dette er også konklusjonen i den nyeste retningslinjen fra American College of Rheumatology (ACR), som "anbefaler" bruk av denne typen injeksjon ved gonartrose.

Til tross for flere tiår med bruk, er det ikke tilstrekkelig bevis for å anbefale en spesifikk type og dose kortikosteroid. Valget av kortisontype i vanlig praksis hos leger som utfører intraartikulære kneinfiltrasjoner er derfor basert på erfaring og de biokjemiske egenskapene til de ulike kortisonene. De med større partikler på grunn av forestring av kortikoiden, slik som triamcinolonacetonid (TA) og metylprednisolonacetat, er kjent for å ha lengre virketid. De er derfor de to mest brukte i studier om emnet. Dosen som brukes er basert på historisk bruk og er, så vidt vi vet, ikke basert på noen grunnleggende bevis. Denne dosen av TA injisert i et ledd er vanligvis 40 mg. Noen forfattere har vist oss at det ikke er nyttig å injisere høyere doser enn dette i et kne fordi å øke dosen ikke forbedrer resultatet av injeksjonen. Det var imidlertid ingen litteratur relatert til den minimalt effektive intraartikulære TA-dosen i kneet, inntil nylig. Utamawatin et al. rapporterte nylig at 10 mg TA ikke så ut til å være mindre effektiv enn 40 mg når de ble injisert i knærne med primær slitasjegikt.

Denne minimalt effektive dosen er viktig fordi bivirkninger forbundet med kortisonbruk er rapportert. Bivirkningene av orale kortikosteroider er bedre kjent og dokumentert enn intraartikulære. Ved en mekanisme som bare er delvis belyst, kan intraartikulære infiltrasjoner gi samme systemiske effekter som orale. Habib rapporterer at systemiske bivirkninger øker med konsentrasjonen og tiden for eksponering for stoffet. Så vidt vi vet er den minimale dosen av intraartikulært kortikosteroid for å gi en systemisk effekt ikke dokumentert.

Systemiske effekter forekommer i flere systemer. De påvirker flere metabolisme som glukose, gastrointestinal, lipid, fettvev, bein, immunforsvar, kardiovaskulære, kjønnshormoner og hypothalamus-hypofyse-aksen. Stemningen kan også påvirkes.

Dermed kan intraartikulære infiltrasjoner forårsake både lokale og systemiske problemer som er direkte relatert til dosen som injiseres.

HOVEDMÅL

○ For å demonstrere non-inferioriteten til en 10 mg og 5 mg intraartikulær kortikosteroidinjeksjon sammenlignet med standard 40 mg dose på pasientfunksjon 1 måned etter injeksjon.

SEKUNDÆRE MÅL

• For å demonstrere non-inferioriteten til en 10 mg og 5 mg intraartikulær kortikosteroidinjeksjon sammenlignet med standard 40 mg dose på pasientfunksjon 2, 3 og 6 måneder etter injeksjon.
• For å demonstrere non-inferioriteten til en 10 mg og 5 mg intraartikulær kortikosteroidinjeksjon sammenlignet med standarddosen på 40 mg på smerte og stivhet hos pasienter 1, 2, 3 og 6 måneder etter injeksjon.

• Å kjenne pasientens tilfredshet med behandlingen 3 og 6 måneder etter injeksjon METODIKK Type studie

  • Randomisert klinisk studie
  • Non-mindreverdighetsstudie Rekruttering
  • Poliklinikk ved avdelingene for fysiater, revmatologi eller ortopedi ved University of Montreal Hospital.

Deltakere

• Pasienter henvist til fysioterapi for symptomatisk primær gonartrose
• Fysiater vil fullføre en historie og fysisk undersøkelse for hver deltaker.

Randomisering av deltakere

• Pasienter som oppfyller studiens inklusjonskriterier vil bli randomisert i en av de tre gruppene
• Gruppetildeling vil skje tilfeldig via datamaskin. Mekanismen for å kjøre tildelingssekvensen for randomisering vil være med RedCAP-programvare.
• Fysiater som evaluerer resultater, deltakere og dataanalyse vil bli blindet.
• Sprøyter vil forhåndsmonteres av noen utenfor studien. Sprøytene vil være dekket med ugjennomsiktig papir. Innholdet i sistnevnte vil derfor ikke være synlig for deltakeren eller legen som utfører inngrepet.
• Deltakerne vil på slutten av studien kunne vite hvilken gruppe de ble tildelt.

Innblanding

• Av etiske grunner, tatt i betraktning overlegenheten til kortisoninjeksjoner i de siste internasjonale anbefalingene, ble det besluttet å ikke bruke en placebogruppe.
• Alle kvalifiserte pasienter vil ha et stående røntgenbilde med vektbærende anteroposterior visning, lateral visning og patellar visning som vil bli tatt ved CHUM, med mindre et nylig røntgenbilde gjort ved et annet senter er tilgjengelig for vurdering av en CHUM-radiolog. Dette for å få standardiserte bilderesultater for vår studie.
• Teknikken til prosedyren er utført i henhold til den praktiske veiledningen Malanga og Mautner: Atlas of Ultrasound-Guided Musculoskeletal Injections.
• Ultralydveiledning vil bli brukt for alle intraartikulære kneinjeksjoner. Canon I-700 ultralydmaskin.
• Pasientene vil bli plassert i liggende stilling med kneet hvilende på et håndkle for lett bøyning.
• Prosedyren utføres under sterile forhold.
• Huden desinfiseres med et CHUM-godkjent klorheksidinbasert produkt.
• Ultralydsonden desinfiseres med et godkjent desinfeksjonsmiddel.
• Med en steril gel på huden, er sonden plassert kort akse over den distale quadricipitale senen.
• Den supra-patellære fordypningen visualiseres mellom den prefemorale fettputen bakover og den suprapatellære fettputen anteriort som et område som inneholder hypoekkoisk eller ekkoisk væske.
• Hvis det er en betydelig intraartikulær effusjon, vil det være opp til fysioterapeuten om den skal punktere væsken eller ikke før injeksjon. Denne informasjonen vil bli notert på et ark inkludert det totale volumet som er fjernet.
• På sidekanten av kneet med en tilnærming parallelt med sonden, settes en 3 ml sprøyte montert på en 25G nål (eller 18-20G hvis tidligere punktering). Et dermalt punkt med 1 % xylocain vil bli laget før injeksjonen hvis tidligere punktering gis bruk av en større nålmåler.
• I sanntid under ultralydveiledning føres nålen frem fra lateral til medial mot den supra-patellar fordypningen.
• Når nålen er riktig plassert i fordypningen, injiserer fysioterapeuten innholdet i den forhåndsmonterte 3 ml-sprøyten.
• Hvis det ikke er synlig væske i den supra-patellar fordypningen, er den mediale mid-patellar regionen målrettet. Denne teknikken er ikke påvirket av tilstedeværelse eller fravær av effusjon. Sonden plasseres i en kort akse på kneet med patella superior og medial femoral condyle inferior. Leddrommet er plassert mellom de to strukturene under patellar retinaculum. Nålen føres parallelt med sonden fra medial til lateral for å penetrere leddrommet. Denne teknikken kan også utføres lateralt til kneet etter fysiaters skjønn.
• Etter injeksjonen anbefales det å påføre en kaldtvannskompress eller is på injeksjonsstedet 5-10 min som kan gjentas 3 til 4 ganger i løpet av dagen ved smerter. Acetaminophen kan tas for å redusere ubehag etter injeksjonen.
• Alle teknikker under ultralydveiledning vil bli utført av en fysiater med opplæring i muskel- og skjelettultralyd.
• Intraartikulær kortisoninfiltrasjon er ikke den eneste behandlingen for gonartrose. Derfor vil alle pasienter ha som anbefaling noen av de ikke-farmakologiske anbefalingene nevnt i ACR8-veiledningen.
• Pasienter vil bli foreslått å ikke legge til andre behandlingsmodaliteter for å unngå å påvirke resultatene som ortotiske, akupunktur, massasje, antiinflammatoriske eller andre medisiner, andre injiserbare behandlinger osv. Hvis pasienten allerede har en ortose, kan han/hun fortsette å bruke den.