급성 대동맥 박리에서 Hemiarch 교체와 Hemiarch Plus 스텐트 이식 비교 연구 (RADAR)

프로젝트 목적

1. 기존의 반궁 교체 그룹(Hemiarch-C)과 반궁 교체 + AMDS 이식 그룹(Hemiarch-AMDS) 후 원위 문합 신규 진입(DANE)의 발생을 비교합니다.
2. 연구군 간 전체 원인 사망률과 대동맥 관련 사망률(30일, 3~6개월, 12개월 추적 기간)을 비교합니다.
3. 다음과 같은 주요 부작용(MAE)(새로운 영구 장애를 초래하는 뇌졸중, 새로운 영구(> 30일) 하반신 마비 또는 하반신 마비, 재시술, 모든 원인에 의한 사망)이 없는 환자의 비율을 비교합니다(12개월 추적 관찰 시).
4. 대동맥 상부 혈관의 협착률 측면에서 방사선학적 결과를 비교하기 위해 두 그룹(3-6, 12개월 후)의 실제 내강에서 증가(≥ 5mm), 안정 또는 감소(≥ 5mm)를 나타냈습니다. 위로).
5. 두 그룹의 대동맥의 다양한 부분에서 폐색, 완전 혈전증, 부분 혈전증 또는 특허 거짓 내강 측면에서 방사선학적 결과를 비교합니다(3-6개월, 12개월 추적 조사). 흉부 대동맥류(TAA) 및 그 합병증 (즉. 해부, 파열 등)으로 인해 홍콩에서는 매년 1,400건 이상의 병원 입원과 300건의 사망이 발생하고 있습니다. 상행 흉부 대동맥과 관련된 급성 대동맥 박리는 즉각적인 수술이 필요한 매우 치명적인 외과적 응급 상황입니다. 이는 DeBakey 분류(DeBakey 유형 I, II 또는 III)에 따라 분류될 수 있습니다. 상행 흉부 대동맥은 DeBakey Type I 및 II 대동맥 박리와 관련이 있습니다. DeBakey Type I(ATAD)의 경우 대동맥궁과 하행 흉부 대동맥도 박리 과정에 포함되므로 기존 반궁 교체는 "완화적"으로만 간주됩니다.

국제 등록 데이터에 따르면 수술로 치료된 ATAD의 사망률은 약 17~26%였으며 관류 장애가 있는 환자의 사망률은 훨씬 더 높았습니다. 기존 대퇴골 치환술 이후 상당 수의 ATAD 환자는 여전히 지속적인 가압된 거짓 내강을 갖고 있으며 이는 원위 문합 새 진입(DANE)의 존재와 관련이 있습니다. DANE의 존재는 지속적인 박동 흐름과 거짓 내강의 가압을 초래합니다. 대뇌궁 교체 후 사례의 70%. 지속적으로 개방된 FL은 관류 장애를 유발하고 대동맥궁과 관련된 대동맥 재중재가 필요하며 가장 중요한 것은 장기 생존율을 최대 50%까지 감소시킵니다.

DANE 및 하류 대동맥 관류 장애의 발생을 피하기 위해 Bozso와 동료들은 근위부 봉합 칼라와 원위부 자가 고정 장치로 구성된 새로운 Ascyrus Medical Dissection Stent(AMDS; Artivion, Atlanta, Georgia, US) 하이브리드 보철물의 사용을 옹호했습니다. 니티놀을 덮지 않은 스텐트를 확장합니다. ATAD에서 AMDS를 활용한 전향적 시험인 DARTS(Dissected Aorta Repair Through Stent Implantation) 시험에서 Boszo와 동료들은 74년에 가강의 완전한 소멸 또는 혈전증과 함께 대동맥궁의 양성 리모델링이 100% 사례에서 발생했습니다. %. 47명의 환자 시리즈에서는 AMDS 이식 후 DANE이 없었습니다.

수석 연구자 부서에서 수행하는 작업은 홍콩의 급성 및 복합 대동맥 질환에 대한 주요 의뢰 센터로, 매년 100건 이상의 대동맥 수술 사례와 200건의 대동맥 의뢰를 받고 있습니다. 조사팀은 또한 매년 평균 40-50건의 ATAD 사례를 처리했습니다.

조사실 내 DANE 발생률은 2017년 1월부터 2021년 12월까지 대퇴골 대체술을 받은 기관의 ATAD 환자를 대상으로 한 후향적 검토에서 19.5%입니다. DANE의 발생률은 보고된 문헌보다 낮지만 DANE의 존재를 고려하면 장기 사망 위험이 크게 증가합니다. 연구자들은 ATAD에 AMDS 이식 유무에 관계없이 대퇴골 치환술 후 DANE 발생률을 비교하는 무작위 대조 시험이 우리의 연구 질문에 답할 수 있고 잠재적으로 관행을 바꿀 수 있다고 믿습니다.

주요 연구 문제는 급성 DeBakey Type I 대동맥 박리에서 AMDS 이식 유무에 관계없이 반궁 교체 후 DANE 발생률을 비교하는 것입니다.

연구 방법 연구 설계: 단일 센터 무작위 대조 시험 방법론 이 연구에서 연구자들은 급성 DeBakey Type I 대동맥 박리증이 있는 연속 환자를 전향적으로 모집하고 사전 동의를 얻은 후 이들을 기존 반궁 대체 그룹(Hemiarch-C)으로 무작위 배정할 계획입니다. ) 또는 hemiarch 교체와 AMDS 이식 그룹(Hemiarch-AMDS). 참여 팀은 두 그룹의 환자에 대해 수술 전, 수술 중, 수술 후 임상 및 방사선학적 매개 변수를 수집합니다. 특히 이 무작위 연구에 대한 임상 기록의 사용을 허용하는 서면 동의서는 데이터 수집에 앞서 모든 환자로부터 획득됩니다. 데이터 수집 기간은 최초 모집 환자부터 마지막 ​​모집 환자 이후 12개월까지로 약 36개월이 소요된다. 원본 데이터 검증은 100% 환자에 대해 수행됩니다. 데이터베이스에 제공된 모든 방문 데이터는 전담 연구 보조원이 기존 원본 문서와 비교하여 검토하고 검증합니다. CT 스캔의 전체 DICOM 이미지 파일은 자격을 갖춘 독립적인 방사선 전문의 두 명에 의해 평가됩니다. 예상되는 환자 손실률은 12개월 추적 조사에서 약 5%입니다.

연구 모집단 선별 및 무작위화 컴퓨터 생성 무작위화 시퀀스는 연구 보조자가 온라인 무작위화 소프트웨어를 사용하여 생성합니다. 총 72명의 환자가 두 치료군 중 하나에 1:1로 무작위 배정됩니다. 블록 크기 8의 블록 무작위화를 사용하여 각 치료 그룹에서 좋은 균형을 유지했습니다. 무작위 배정 목록은 변조 방지 봉투 세트에 보관됩니다. 봉투는 동일하며 밀봉됩니다. 일련 번호가 포함된 시험 식별자는 각 봉투에 인쇄되며 내부에는 치료 할당량이 포함됩니다. 수술 전 배정 치료법을 공개하기 위해 당직 외과 의사가 봉투를 개봉합니다.

포함 및 제외 기준을 고려한 후 연구자는 환자의 동의를 얻어 참여하도록 모집합니다.

연구의 맹검 무작위화 후 모집된 환자는 AMDS 또는 Hemiarch 그룹에 할당됩니다. 모집된 환자, 집도의, 담당 임상의에게 무작위 배정 결과를 공개하지 않습니다.

치료 전 조사 및 평가:

1. 혈액 검사: 전체 혈구수, 간 및 신장 기능 검사, 응고 프로필
2. 방사선 영상: 흉부 및 복부를 포함하는 CT 대동맥 조영술
3. 전신 마취 평가를 위해 마취의가 요청한 ECG 및/또는 기타 심장 평가 치료 절차

Hemiarch-AMDS 그룹:

전신마취 및 경식도 심장초음파 모니터링 하에 정중흉골절개술을 시행합니다. 환자는 대퇴 동맥/겨드랑이 동맥/직접 대동맥 삽입술 및 우심방이 정맥 2단계 삽입술을 통한 심폐 우회술을 받게 됩니다. 섭씨 25도까지의 전신 냉각이 시작됩니다. 섭씨 25도의 온도와 티오펜톤 혼수 상태에서 순환 정지가 시작됩니다. 대동맥은 원위 상행 또는 근위 궁 수준으로 다듬어집니다. AMDS 장치는 대동맥 궁과 하행 흉부 대동맥에 이식됩니다. 말단 문합은 혈관 이식편과 AMDS 장치 봉합 커프를 포함하는 말단 오름차순 대동맥/대동맥 궁 사이에서 수행됩니다. 원위 문합이 완료된 후 내장 및 대뇌 전신 관류 및 재가온이 시작됩니다. 근위 오름차순 대동맥은 혈관 이식편의 근위 말단과 문합됩니다. 공기 제거 후 대동맥의 고정이 해제되고 환자의 심폐 바이패스가 해제되고 캐뉼러가 제거됩니다. 지혈 및 흉골 폐쇄는 일상적인 프로토콜에 따라 수행됩니다.

헤미아크-C 그룹:

AMDS가 이식되지 않았다는 점을 제외하면 위와 동일합니다. 모집된 모든 환자의 수술 전후 관리가 표준화되었습니다. 모든 환자는 유도기간과 수술 후 배액관을 모두 제거할 때까지 예방적 항생제를 투여받습니다. 모든 환자는 수축기 혈압을 140mmHg 미만으로 조절하는 것을 목표로 동맥선과 정맥 항고혈압제를 이용한 침습적 혈압 모니터링을 받게 됩니다.

표본 크기 계산 DANE의 발생률은 약 70%로 추정되었으며 지속적인 거짓 내강 관류, 관류 장애, 조기 사망 및 장기 생존율 감소를 유발했습니다. Moon과 동료들의 전향적 연구에서 대동맥궁의 긍정적인 리모델링은 100%의 사례에서 발생했으며 74%에서는 가강의 완전한 소멸 또는 혈전증이 발생했습니다. 47명의 환자 시리즈에서는 AMDS 이식 후 DANE이 없었습니다. 167건의 사례로 구성된 우리의 미발표 코호트에서는 헤미아크 시술 후 19.5%에서 DANE이 발생하는 것으로 나타났습니다. 이전 보고서와 당사의 자체 코호트 19.5% 및 70%를 기반으로 하고 AMDS 후 DANE 비율을 0%로 가정한 경우, 입증하려면 각 부문에 대해 36명의 환자(총 72명)를 모집해야 합니다. 우월성 시간-이벤트 연구 설계에 의해 Hemiarch-AMDS와 Hemiarch-C 사이의 일측 유의차가 0.05 수준에서 80% 검정력으로 통계적으로 유의차가 있습니다.

데이터 분석 통계 분석은 치료 의도 기반으로 SPSS 버전 28.0.0.0(IBM, NewYork, USA)을 사용하여 수행됩니다. 통계 보고를 위한 기본 분석 세트는 편향되지 않은 결과를 제공하기 위해 통계 분석에서 계획된 누락 데이터를 대체하지 않고 ITT 모집단이 됩니다. 누락된 데이터를 확인하고 누락된 데이터의 대체를 사용하여 통계력을 보존합니다. 조사관은 로그 순위 테스트를 사용하여 무작위 배정부터 DANE 발생 종료점까지의 시간을 비교합니다. 위험 비율과 95% 신뢰 구간을 추정하기 위한 Cox 비례 위험 모델. 조사관은 Schoenfeld 잔류 테스트를 사용하여 Cox 분석의 비례 위험 가정을 확인하고 DANE 발생의 종말점을 충족할 것입니다. 2차 종료점은 각각 학생의 t-검정과 매개변수 및 비모수 데이터에 대한 Mann-Whitney U 검정의 비율 차이에 대한 카이제곱 검정을 사용하여 그룹 간에 비교됩니다. 모든 유의성 테스트는 양측으로 이루어졌으며 0.05 이하의 P 값은 일차 평가변수에 대한 통계적 유의성을 나타내는 것으로 간주됩니다. 누락되지 않은 관측치 수에 따라 백분율이 계산됩니다. 적용 가능한 경우 이항 분포에 대한 양측 점근 또는 정확한 신뢰 구간(CI)은 95% 수준(조정되지 않은 95% CI)에서 계산됩니다. 결과 변수가 관심 사건(예: 사망, 심근경색 등)이 발생할 때까지의 시간인 데이터 분석을 위해 이러한 생존 함수의 비모수적 추정기는 Kaplan-Meier 방법을 사용하여 제시됩니다. 그래픽 프레젠테이션과 함께.

조사팀은 매년 평균 40~50건의 급성 대동맥 박리 사례를 담당하고 있습니다. DeBakey Type I(ATAD)이 모든 급성 대동맥 박리의 약 87%를 차지하고 90%의 환자가 연구를 수용한다고 가정합니다. 따라서 채용은 약 24개월 내에 완료될 것으로 예상됩니다. 마지막으로 모집된 환자는 시술 후 최소 12개월 동안 관찰됩니다. 따라서 후속조치를 포함한 총 연구기간은 3년이며, 이는 지원금 신청을 위한 자금 지원 기간이기도 합니다. 자금 지원 기간이 완료된 후 모집된 환자는 두 그룹의 대동맥 재형성을 평가하기 위해 CT 스캔을 통한 간격 조사로 최대 2년까지 추적됩니다.

모든 임상 데이터는 전담 연구 보조원이 수석 연구자 센터에서 수집합니다. 연구 보조원의 도움을 받아 수석 연구자와 공동 연구자가 지속적인 임상 데이터 모니터링과 중간 및 최종 분석을 수행합니다.

윤리적 고려 본 연구는 헬싱키 선언의 윤리 원칙에 따라 수행되어야 합니다. 이 프로토콜은 홍콩 합동 중국 대학교 및 신계 동부 클러스터 임상 연구 윤리 위원회(CREC:2023.075-T))의 승인을 받았습니다. 특히 연구 목적으로 임상 기록의 사용을 허용하는 서면 동의서는 데이터 수집 전에 모든 환자로부터 획득됩니다.

환자는 연구 기간 중 언제든지 아무런 편견 없이 연구 참여를 철회할 수 있습니다. 데이터는 7년 동안 외과부의 보안 사무실에서 기밀로 유지됩니다.

연구의 잠재적 위험 급성 대동맥 박리는 생명을 위협하는 응급 상황으로, 전 세계적으로 등록된 사망률이 약 17~26%에 이릅니다. 연구책임자 부서에서는 2017~2021년 후향적 기록 검토를 통해 조사자 센터에 167건의 급성 대동맥 박리가 있었습니다. 이 코호트 중에는 DeBakey Type I(ATAD) 환자의 87.1%가 있었습니다. ATAD의 수술 사망률은 4.3%입니다. 우리 환자의 DANE 발병률은 19.5%입니다. DARTS 시험에 따르면 AMDS 장치를 배치하면 100% 기술 성공률로 순환 정지 시간이 평균 3분 증가합니다. AMDS의 이식은 복잡한 TARFET보다 간단하고 훨씬 더 일반화 가능합니다. 연구자들은 AMDS 이식으로 인한 사망률이나 질병률이 증가할 것으로 예상하지 않습니다.