Tutkimus, jossa vertaillaan Hemiarchin korvaamista ja Hemiarch Plus -stentti-istutusta akuutissa aortan dissektiossa (RADAR)

Projektin tavoitteet

1. Vertaamaan distal Anastomosis New Entry (DANE) esiintymistä tavanomaisen hemiarch-korvausryhmän (Hemiarch-C) ja hemiarch-korvauksen ja AMDS-istutusryhmän (Hemiarch-AMDS) jälkeen.
2. Verrata kaikista syistä kuolleisuutta ja aorttakuolleisuutta (30 päivän, 3-6, 12 kuukauden seurannassa) tutkimusryhmien välillä
3. Vertaaksemme niiden potilaiden määrää, joilla ei ole seuraavia merkittäviä haittavaikutuksia (MAE) (uusi pysyvä vammauttava aivohalvaus, uusi pysyvä (> 30 päivää) paraplegia tai parapareesi, uusintainterventio, kaikista syistä johtuva kuolleisuus) (12 kuukauden seurannassa)
4. Verrata radiologisia tuloksia suhteessa ahtaumatiheyteen supra-aortan pään verisuonissa, kasvavassa (≥ 5 mm), vakaassa tai laskevassa (≥ 5 mm) todellisessa ontelossa molemmissa ryhmissä (3-6, 12 kuukauden kuluttua ylös).
5. Verrata radiologisia tuloksia hävinneen, kokonaan tromboosin, osittain tromboosin tai avoimen väärän luumenin suhteen aortan eri osissa molemmissa ryhmissä (3-6, 12 kuukauden seurannassa). (eli dissektio, repeämä jne.) aiheuttavat yli 1 400 sairaalahoitoa ja 300 kuolemaa Hongkongissa joka vuosi. Akuutti aortan dissektio, johon liittyy nouseva rintaaortta, on erittäin tappava kirurginen hätätilanne, joka vaatii välitöntä kirurgista toimenpiteitä. Se voidaan luokitella DeBakey-luokituksen mukaan (DeBakey Type I, II tai III). Nouseva rintaaortta on osallisena DeBakeyn tyypin I ja II aortan dissektioissa. DeBakey Type I:ssä (ATAD) aorttakaari ja laskeva rintaaortta ovat myös mukana dissektiossa, joten tavanomaista hemiarch-korvausta pidetään vain "palliatiivisena".

Kansainvälisten rekistereiden tiedot osoittivat, että kirurgisesti hoidetun ATAD:n kuolleisuus oli noin 17-26 % ja heikentyneen perfuusiota sairastavien kuolleisuus oli vielä korkeampi. Merkittävällä osalla ATAD-potilaista tavanomaisen hemiarch-korvauksen jälkeen on edelleen jatkuva paineistettu väärä luumen, mikä liittyy distaalisen anastomoottisen uuden tulon (DANE) esiintymiseen. DANE:n esiintyminen johtaa jatkuvaan sykkivään virtaukseen ja väärän luumenin paineistukseen 70 % tapauksista hemiarchin korvaamisen jälkeen. Jatkuvasti patentoitu FL puolestaan ​​aiheuttaa epäpuhtauksia, aortan uudelleeninterventioiden tarpeen aorttakaaren osalta ja mikä tärkeintä, vähentää pitkäaikaista eloonjäämistä jopa 50 %.

Välttääkseen DANE:n ja alavirran aortan perfuusion esiintymisen Bozso ja kollegat suosittelivat uuden Ascyrus Medical Dissection -stentin (AMDS; Artivion, Atlanta, Georgia, USA) hybridiproteesin käyttöä, joka koostuu proksimaalisesta ompelukauluksesta ja distaalisesta itsesyötöstä. laajeneva nitinoli-päällinen stentti. Boszon ja kollegoiden suorittamassa tulevassa tutkimuksessa, jossa käytettiin AMDS:ää ATADissa, Dissected Aorta Repair Through Stent Implantation (DARTS) -tutkimuksessa, aorttakaaren positiivinen uudelleenmuotoutuminen tapahtui 100 %:ssa tapauksista väärän luumenin täydellisen häviämisen tai tromboosin kanssa 74:ssä. %. Heidän 47 potilaan sarjassa ei ollut DANEa AMDS-istutuksen jälkeen.

Päätutkijan yksikön tekemä työ on merkittävä akuuttien ja monimutkaisten aorttasairauksien lähetekeskus Hongkongissa, jossa on yli 100 leikattua aorttatapausta ja 200 aorttalähetettä vuosittain. Tutkijan yksikkö käsitteli myös keskimäärin 40-50 ATAD-tapausta vuodessa.

DANE:n ilmaantuvuus tutkijan yksikössä on 19,5 % laitoksen ATAD-potilaiden retrospektiivisestä arvioinnista, jotka saivat hemiarch-korvauksen tammikuun 2017 ja joulukuun 2021 välisenä aikana. Vaikka DANE:n ilmaantuvuus on pienempi kuin raportoitu kirjallisuus, DANE:n esiintyminen lisää merkittävästi pitkäaikaisen kuolleisuuden riskiä. Tutkijat uskovat, että satunnaistettu kontrollikoe, jossa verrataan DANE:n esiintyvyyttä hemiarch-korvauksen jälkeen AMDS-istutuksella tai ilman sitä ATADissa, voi vastata tutkimuskysymykseemme ja mahdollisesti muuttaa käytäntöä.

Pääasiallinen tutkimuskysymys on verrata DANE:n ilmaantuvuutta hemiarch-korvauksen jälkeen AMDS-implantaatiolla tai ilman sitä akuutissa DeBakey-tyypin I aortan dissektiossa.

Tutkimusmenetelmät Tutkimussuunnittelu: Yhden keskuksen satunnaistettu kontrollikoe Metodologia Tässä tutkimuksessa tutkijat suunnittelevat rekrytoivansa peräkkäisiä potilaita, joilla on akuutti DeBakey tyypin I aorttaleikkaus, ja satunnaistivat heidät tietoisen suostumuksen saatuaan joko tavanomaiseen hemiarch-korvausryhmään (Hemiarch-C). ) tai hemiarch-korvaus ja AMDS-istutusryhmä (Hemiarch-AMDS). Osallistuva tiimi kerää ennen leikkausta, intraoperatiivisia ja postoperatiivisia kliinisiä ja radiologisia parametreja kahdelta potilasryhmältä. Jokaiselta potilaalta hankitaan ennen tietojen keräämistä kirjallinen tietoinen suostumus, joka mahdollistaa erityisesti kliinisten tietojen käytön tässä satunnaistetussa tutkimuksessa. Tiedonkeruujakso alkaa ensimmäisestä rekrytoidusta potilaasta 12 kuukauteen viimeisen rekrytoidun potilaan jälkeen, mikä on noin 36 kuukautta. Lähdetiedot tarkistetaan 100 %:lle potilaista; Kaikkien tietokantaan toimitettujen vierailujen tiedot tarkastetaan ja verrataan olemassa oleviin lähdeasiakirjoihin omistettu tutkimusavustaja. Kaksi riippumatonta täysin pätevää radiologia arvioi CT-skannausten täydelliset DICOM-kuvatiedostot. Odotettu potilaiden menetysaste on noin 5 % 12 kuukauden seurannassa.

Tutkimuspopulaatio Seulonta ja satunnaistaminen Tutkimusavustaja luo tietokoneella tuotetun satunnaistussekvenssin käyttämällä online-satunnaistusohjelmistoa. Yhteensä 72 potilasta satunnaistetaan 1:1 toiseen kahdesta hoitohaarasta. Lohkojen satunnaistamista lohkokoolla 8 käytetään hyvän tasapainon ylläpitämiseksi kussakin hoitoryhmässä. Satunnaistuslistaa säilytetään peukaloitumattomissa kirjekuorissa. Kirjekuoret ovat identtisiä ja sinetöityjä. Jokaiseen kirjekuoreen painetaan kokeen tunniste järjestysnumerolla ja sisäpuolella on hoitojako. Päivystävä kirurgi avaa kirjekuoret paljastaakseen kohdehoidon ennen leikkausta.

Potilaat, heidän suostumuksensa, värvätään osallistumaan tutkijoiden toimesta, kun potilaat on harkittu mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit huomioon ottaen.

Tutkimuksen sokkouttaminen Satunnaistamisen jälkeen rekrytoitu potilas jaetaan joko AMDS- tai Hemiarch-ryhmään. Rekrytoitujen potilaiden, leikkauskirurgien ja vastaavan kliinikon osalta satunnaistuksen tulos ei sokeuta.

Hoitoa edeltävät tutkimukset ja arvioinnit:

1. Verikokeet: täydellinen verenkuva, maksan ja munuaisten toimintakokeet, hyytymisprofiili
2. Radiologinen kuvantaminen: TT-aortogrammi rintakehästä ja vatsasta
3. EKG ja/tai muu sydämen arviointi anestesialääkärin pyynnöstä yleisanestesian arviointia varten Hoitotoimenpiteet

Hemiarch-AMDS ryhmä:

Yleisanestesiassa ja transesofageaalisen kaikukardiogrammin seurannassa suoritetaan mediaani sternotomia. Potilaat asetetaan kardiopulmonaaliseen ohitustilaan, jossa valtimovirtaus reisivaltimon/kainalovaltimon/suoraan aortan kanylaatioon ja oikean eteisen lisäosan laskimoiden kaksivaiheinen kanylointi. Systeeminen jäähdytys 25 celsiusasteeseen alkaa. 25 celsiusasteen lämpötilassa ja tiopentonikoomassa verenkierron pysähtyminen alkaa. Aortta leikataan distaalisen nousevan tai proksimaalisen kaaren tasolle. AMDS-laite implantoidaan aorttakaareen ja laskevaan rintaaortaan. Distaalinen anastomoosi tehdään vaskulaarisiirteen ja distaalisen nousevan aortan/aorttakaaren välissä, mukaan lukien AMDS-laitteen ompelumansetti. Kun distaalinen anastomoosi on valmis, viskeraalinen ja aivojen systeeminen perfuusio ja uudelleenlämmitys aloitetaan. Proksimaalinen nouseva aortta anastomoidaan verisuonigraftin proksimaalisen pään kanssa. Ilmanpoiston jälkeen aortta puristetaan ja potilas vieroitetaan kardiopulmonaalisesta ohitusleikkauksesta ja dekanyloidaan. Hemostaasi ja rintalastan sulkeminen tehdään rutiiniprotokollan mukaisesti.

Hemiarch-C ryhmä:

Sama kuin yllä, paitsi että AMDS:ää ei ole istutettu. Kaikkien palvelukseen otettujen potilaiden perioperatiivinen hoito on standardoitua. Kaikki potilaat saavat profylaktisia antibiootteja induktion aikana ja kunnes kaikki dreenit on poistettu leikkauksen jälkeisenä aikana. Kaikille potilaille tehdään invasiivinen verenpaineen seuranta valtimolinjalla ja laskimonsisäisiä verenpainetta alentavia lääkkeitä, joilla pyritään pitämään systolinen verenpaine alle 140 mmHg:n.

Otoskoon laskeminen DANE:n esiintyvyyden arvioitiin olevan noin 70 % ja se aiheutti jatkuvaa väärän luumenin perfuusiota, huonoa perfuusiota, varhaista kuolleisuutta ja pienensi pitkän aikavälin eloonjäämistä. Moonin ja kollegoiden tekemässä tulevassa tutkimuksessa aorttakaaren positiivinen uudelleenmuotoutuminen tapahtui 100 %:ssa tapauksista ja väärän luumenin täydellinen häviäminen tai tromboosi 74 %:lla. Heidän 47 potilaan sarjassa ei ollut DANEa AMDS-istutuksen jälkeen. Oma julkaisematon 167 tapauksen kohorttimme paljasti DANE:n esiintymisen 19,5 %:lla hemiarch-toimenpiteidemme jälkeen. Edellisen raportin ja oman kohorttimme perusteella, jossa DANE-aste on 19,5 % ja 70 %, ja oletetun DANE-asteen 0 % AMDS:n jälkeen, 36 potilasta on rekrytoitava kumpaankin haaraan (yhteensä 72 potilasta), jotta voidaan osoittaa. tilastollisesti merkitsevä ero 80 % teholla 0,05:n tasolla yksipuolisen merkitsevän eron välillä Hemiarch-AMDS:n ja Hemiarch-C:n välillä paremmuusajan tapahtumaan -tutkimussuunnitelman mukaan.

Tietojen analysointi Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä SPSS-versiota 28.0.0.0 (IBM, NewYork, USA) hoitotarkoituksen mukaisesti. Tilastollisen raportoinnin ensisijaisena analyysina käytetään ITT-populaatiota, eikä tilastollisessa analyysissä ole suunniteltujen puuttuvien tietojen korvaamista puolueettomien tulosten saamiseksi. Puuttuvat tiedot tarkistetaan ja puuttuvien tietojen imputointia käytetään tilastollisen tehon säilyttämiseksi. Tutkijat käyttävät log-rank-testiä vertaillakseen aikaa satunnaistamisesta DANE:n esiintymisen päätepisteisiin. Coxin suhteelliset vaarat -malli riskisuhteen ja 95 %:n luottamusvälien arvioimiseksi. Tutkijat käyttävät Schoenfeldin jäännöstestiä varmistaakseen oletuksen suhteellisista vaaroista Cox-analyysissä DANE:n esiintymisen päätepisteen täyttämiseksi. Toissijaisia ​​päätepisteitä verrataan ryhmien välillä khin-neliötestillä suhteiden erojen selvittämiseksi opiskelijan t-testin kanssa ja Mann-Whitneyn U-testillä parametrisille ja ei-parametrisille tiedoille, vastaavasti. Kaikki merkitsevyystestit olivat kaksisuuntaisia, ja P-arvon 0,05 tai vähemmän katsotaan osoittavan tilastollista merkitsevyyttä ensisijaiselle päätetapahtumalle. Prosenttiosuudet lasketaan ei-puuttuvien havaintojen määrästä. Binomijakauman kahdenväliset asymptoottiset tai tarkat luottamusvälit (CI:t) lasketaan soveltuvin osin 95 %:n tasolla (korjaamaton 95 % CI). Sellaisten tietojen analysoinnissa, joissa tulosmuuttuja on aika kiinnostavan tapahtuman (esimerkiksi kuolema, sydäninfarkti jne.) esiintymiseen, näiden eloonjäämisfunktioiden ei-parametrinen estimaattori esitetään Kaplan-Meier-menetelmällä. yhdessä graafisen esityksen kanssa.

Tutkijan yksikössä hoidetaan keskimäärin 40-50 akuuttia aortan dissektiota vuodessa. Olettaen, että DeBakey Type I (ATAD) muodostaa noin 87 % kaikista akuuteista aortan dissektioista ja 90 % potilaiden hyväksymästä tutkimuksesta. Tämän vuoksi rekrytoinnin odotetaan valmistuvan noin 24 kuukaudessa. Viimeistä rekrytoitua potilasta tarkkaillaan vähintään 12 kuukauden ajan toimenpiteen jälkeen. Opintojakson kokonaiskesto seuranta mukaan lukien on siis 3 vuotta, joka on myös apurahahakemuksen rahoituskausi. Rahoituskauden päätyttyä rekrytoituja potilaita seurataan enintään 2 vuoden ajan välitutkimuksilla TT-skannauksilla molempien ryhmien aortan uusiutumisen arvioimiseksi.

Oma tutkimusassistentti kerää kaikki kliiniset tiedot päätutkijan keskuksessa. Jatkuvaa kliinisen tiedon seurantaa sekä väli- ja loppuanalyysiä tekevät päätutkija ja apututkijat tutkimusassistentin avustuksella.

Eettinen huomio Tämä tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen eettisten periaatteiden mukaisesti. Tämä protokolla on Hongkongin ja New Territories East Cluster Clinical Research Ethics -komitean (CREC:2023.075-T) hyväksymä yhteinen kiinalainen yliopisto. Jokaiselta potilaalta hankitaan ennen tietojen keräämistä kirjallinen tietoinen suostumus, joka mahdollistaa kliinisten asiakirjojen käytön tutkimustarkoituksiin.

Potilaat voivat vetäytyä tutkimuksesta ilman ennakkoluuloja milloin tahansa tutkimuksen aikana. Tietoja säilytetään luottamuksellisina kirurgian osaston suojatuissa toimistoissa seitsemän vuoden ajan.

Tutkimuksen mahdolliset riskit Akuutti aortan dissektio on henkeä uhkaava hätätila, jonka kuolleisuus on noin 17-26 % maailman rekistereistä. Päätutkijayksikössä vuosien 2017-2021 takautuvasta tietuetarkastuksesta tutkijakeskuksessa on 167 Akuuttia aortan dissektiota. Tästä kohortista 87,1 %:lla potilaista oli DeBakey Type I (ATAD). Operatiivinen kuolleisuus ATAD:lle on 4,3 %. DANE:n ilmaantuvuus potilaillamme on 19,5 %. DARTS-tutkimuksen mukaan AMDS-laitteen sijoittaminen lisää verenkiertopysähdysaikaa keskimäärin 3 minuutilla 100 %:n teknisellä onnistumisprosentilla. AMDS:n implantointi on yksinkertaista ja paljon yleistettävissä kuin monimutkainen TARFET. Tutkijat eivät odota, että kuolleisuus tai sairastuvuus lisääntyisi AMDS-implantaatiolla.