Undersøgelse, der sammenligner Hemiarch-erstatning og Hemiarch Plus-stentimplantation ved akut aortadissektion (RADAR)

Projektets mål

1. At sammenligne forekomsten af ​​Distal Anastomosis New Entry (DANE) efter konventionel hemiarch-erstatningsgruppe (Hemiarch-C) og hemiarch-erstatnings- plus AMDS-implantationsgruppen (Hemiarch-AMDS).
2. At sammenligne frekvensen af ​​dødelighed af alle årsager og aorta-relateret dødelighed (ved 30 dage, 3-6, 12 måneders opfølgning) mellem undersøgelsesgrupperne
3. For at sammenligne antallet af patienter, der er fri for følgende Major Adverse Events (MAE'er) (nyt permanent invaliderende slagtilfælde, ny permanent (> 30 dage) paraplegi eller paraparese, genindgreb, dødelighed af alle årsager) (ved 12 måneders opfølgning)
4. At sammenligne radiologiske resultater med hensyn til hastigheden af ​​stenose i blodkar, stigende (≥ 5 mm), stabile eller faldende (≥ 5 mm) i ægte lumen i begge grupper (ved 3-6, 12 måneder efter- op).
5. At sammenligne de radiologiske resultater i form af udslettet, fuldstændig tromboseret, delvist tromboseret eller åbenlyst falsk lumen ved forskellige segmenter af aorta i begge grupper (ved 3-6, 12 måneders opfølgning). Thorax aortaaneurismer (TAA) og deres komplikationer (dvs. dissektion, ruptur osv.) forårsager mere end 1400 hospitalsindlæggelser og 300 dødsfald hvert år i Hong Kong. Akut aortadissektion, der involverer den stigende thoraxaorta, er en yderst dødelig kirurgisk nødsituation, der berettiger omgående kirurgisk indgreb. Det kan klassificeres efter DeBakey-klassificering (DeBakey Type I, II eller III). Den stigende thoraxaorta er involveret i DeBakey Type I og II aortadissektioner. I DeBakey Type I (ATAD) er aortabuen og nedadgående thoraxaorta også involveret i dissektionsprocessen, derfor betragtes konventionel hemiarcherstatning kun som "palliativ".

Data fra internationale registre viste, at dødeligheden af ​​kirurgisk behandlet ATAD var omkring 17-26%, og dem med mal-perfusion havde endnu højere dødelighed. Et betydeligt antal patienter med ATAD efter konventionel hemiark-erstatning har stadig et vedvarende tryksat falsk lumen, og dette er relateret til tilstedeværelsen af ​​distal anastomotisk nyindtrængning (DANE). Tilstedeværelsen af ​​DANE fører til vedvarende pulserende flow og tryksætning af det falske lumen i 70% af tilfældene efter udskiftning af hemiark. Det vedvarende patenterede FL vil igen forårsage fejlperfusion, behovet for aorta-re-intervention, der involverer aortabuen og, vigtigst af alt, reduceret langtidsoverlevelse med op til 50%.

For at undgå forekomsten af ​​DANE og nedstrøms aorta mal-perfusion anbefalede Bozso og kolleger brugen af ​​en ny Ascyrus Medical Dissection Stent (AMDS; Artivion, Atlanta, Georgia, USA) hybridprotese, som omfatter en proksimal sykrave og en distal selv- ekspanderende nitinol utildækket stent. Fra et prospektivt forsøg med anvendelse af AMDS i ATAD, forsøget med dissekerede aorta reparation gennem stentimplantation (DARTS), af Boszo og kolleger, fandt den positive ombygning af aortabuen sted i 100 % af tilfældene med fuldstændig udslettelse eller trombose af det falske lumen i 74 %. I deres serie på 47 patienter var der ingen DANE efter AMDS-implantationen.

Arbejdet udført af hovedforskerens enhed er et stort henvisningscenter for akut og kompleks aortasygdom i Hong Kong, med mere end 100 tilfælde af opererede aortatilfælde og 200 aortahenvisninger hvert år. Efterforskerens enhed opererede også på et gennemsnit på 40-50 tilfælde af ATAD hvert år.

Forekomsten af ​​DANE i investigator-enheden er 19,5% fra en retrospektiv gennemgang af institutionens ATAD-patienter, der modtog hemiark-erstatning fra januar 2017 til december 2021. Selvom forekomsten af ​​DANE er lavere end den rapporterede litteratur, vil forekomsten af ​​DANE øge risikoen for langtidsdødelighed markant. Forskerne mener, at et randomiseret kontrolforsøg til at sammenligne forekomsten af ​​DANE efter hemiark-erstatning med eller uden AMDS-implantation i ATAD kan besvare vores forskningsspørgsmål og potentielt ændre praksis.

Hovedforskningsspørgsmålet er at sammenligne forekomsten af ​​DANE efter hemiarkudskiftning med eller uden AMDS-implantation ved akut DeBakey Type I aortadissektion.

Forskningsmetoder Studiedesign: Enkeltcenter randomiseret kontrolforsøg Metodologi I denne undersøgelse planlægger efterforskerne prospektivt at rekruttere konsekutive patienter med akut DeBakey Type I aortadissektion og randomiserede dem, efter informeret samtykke, til enten den konventionelle hemiarcherstatningsgruppe (Hemiarch-C) ) eller hemiarch replacement plus AMDS implantation group (Hemiarch-AMDS). Det deltagende team vil indsamle præoperative, intraoperative og postoperative kliniske og radiologiske parametre for to grupper af patienter. Skriftligt informeret samtykke, der specifikt tillader brugen af ​​kliniske optegnelser til denne randomiserede undersøgelse, vil blive indhentet fra hver patient før dataindsamling. Dataindsamlingsperioden vil være fra den første rekrutterede patient til 12 måneder efter den sidste rekrutterede patient, hvilket vil være omkring 36 måneder. Kildedataverifikation vil blive udført på 100 % af patienterne; data fra alle de besøg, der blev leveret i databasen, vil blive gennemgået og verificeret i forhold til eksisterende kildedokumenter af en dedikeret forskningsassistent. Komplette DICOM-billedfiler af CT-scanningerne vil blive evalueret af to uafhængige fuldt kvalificerede radiologer. Den forventede patienttabsrate er ca. 5 % efter 12 måneders opfølgning.

Studiepopulation Screening og randomisering En computergenereret randomiseringssekvens vil blive genereret af forskningsassistenten ved hjælp af online randomiseringssoftwaren. I alt 72 patienter vil blive randomiseret 1:1 til en af ​​de to behandlingsarme. Blokrandomisering med blokstørrelse på 8 bruges til at opretholde en god balance i hver behandlingsgruppe. Randomiseringslisten vil blive opbevaret i et sæt manipulationssikre konvolutter. Konvolutterne vil være identiske og forseglede. Prøveidentifikationen med et løbenummer vil blive trykt på hver konvolut, og indersiden vil indeholde behandlingstildelingen. Konvolutter vil blive lukket op af vagtkirurgen for at afsløre tildelingsbehandlingen før operationen.

Patienter vil med deres samtykke blive rekrutteret til at deltage af efterforskere efter at have overvejet inklusions- og eksklusionskriterierne.

Blindning af undersøgelsen Efter randomisering vil den rekrutterede patient blive allokeret til enten AMDS- eller Hemiarch-gruppen. Der vil ikke være nogen blinding af randomiseringsresultatet for de rekrutterede patienter, de opererende kirurger og den ansvarlige kliniker.

Forbehandlingsundersøgelser og -vurderinger:

1. Blodprøver: komplet blodtælling, lever- og nyrefunktionstest, koagulationsprofil
2. Radiologisk billeddannelse: CT-aortogram, der involverer thorax og abdomen
3. EKG og/eller anden hjertevurdering som anmodet af anæstesilæge til generel anæstesivurdering Behandlingsprocedurer

Hemiarch-AMDS gruppe:

Under generel anæstesi og trans-esophageal ekkokardiogram overvågning vil en median sternotomi blive udført. Patienter vil blive sat på kardiopulmonal bypass med arteriel indstrømning fra femoral arterie/aksillær arterie/direkte aorta kanylering og højre atriel appendage venøs to-trins kanyle. Systemisk afkøling til 25 grader Celsius vil begynde. Ved en temperatur på 25 grader Celsius og thiopenton koma vil kredsløbsstoppet begynde. Aorta vil blive trimmet til niveauet for den distale ascenderende eller proksimale bue. AMDS-enheden vil blive implanteret i aortabuen og den nedadgående thoraxaorta. Den distale anastomose vil blive udført mellem et vaskulært transplantat og den distale opadstigende aorta/aortabue inklusive AMDS-enhedens symanchet. Efter den distale anastomose er afsluttet, vil visceral og cerebral systemisk perfusion og genopvarmning blive startet. Den proksimale ascendens aorta vil blive anastomoseret med den proksimale ende af det vaskulære transplantat. Efter afluftning vil aorta blive afspændt, og patienten vil blive vænnet fra kardiopulmonal bypass og dekanyleret. Hæmostase og sternal lukning vil blive udført i henhold til rutineprotokol.

Hemiarch-C gruppe:

Samme som ovenfor, bortset fra at der ikke er implanteret AMDS. Den perioperative håndtering af alle rekrutterede patienter er standardiseret. Alle patienter får profylaktisk antibiotika under induktion og indtil alle dræn er fjernet i den postoperative periode. Alle patienter vil have invasiv blodtryksovervågning med en arteriel linje og intravenøs antihypertensiv medicin, der sigter mod at kontrollere det systoliske blodtryk til under 140 mmHg.

Prøvestørrelsesberegning Forekomsten af ​​DANE blev estimeret til at være omkring 70 %, og det forårsagede vedvarende falsk lumenperfusion, fejlperfusion, tidlig dødelighed og nedsat langtidsoverlevelse. Fra et prospektivt forsøg fra Moon og kolleger fandt den positive ombygning af aortabuen sted i 100 % af tilfældene med fuldstændig udslettelse eller trombose af det falske lumen hos 74 %. I deres serie på 47 patienter var der ingen DANE efter AMDS-implantationen. Vores egen upublicerede kohorte på 167 tilfælde afslørede forekomsten af ​​DANE hos 19,5 % efter vores hemiarch-procedurer. Baseret på en tidligere rapport og vores egen kohorte af DANE-rate på henholdsvis 19,5% og 70% og antaget DANE-rate på 0% efter AMDS, skal der rekrutteres 36 patienter til hver arm (i alt 72 patienter) for at demonstrere en statistisk signifikant forskel med en effekt på 80 % på 0,05-niveauet af 1-sidet signifikant forskel mellem Hemiarch-AMDS og Hemiarch-C ved et overlegent tid-til-hændelse studiedesign.

Dataanalyse Statistisk analyse vil blive udført med SPSS version 28.0.0.0 (IBM, NewYork, USA) på en intention-to-treat-basis. Det primære analysesæt til statistisk rapportering vil være ITT-populationen uden erstatning af manglende data, der er planlagt i den statistiske analyse for at give upartiske resultater. Manglende data vil blive kontrolleret, og imputeringen af ​​de manglende data vil blive brugt til at bevare statistisk styrke. Efterforskerne vil bruge log-rank testen til at sammenligne tiden fra randomisering til endepunkterne for forekomst af DANE. En Cox proportional-hazards model til at estimere hazard ratio og 95 % konfidensintervaller. Efterforskerne vil bruge Schoenfeld-resttest til at verificere antagelsen om proportionale farer i Cox-analysen for at opfylde endepunktet for forekomsten af ​​DANE. Sekundære endepunkter vil blive sammenlignet mellem grupper med en chi-kvadrattest for forskel i proportioner med elevens t-test og en Mann-Whitney U-test for henholdsvis parametriske og ikke-parametriske data. Alle signifikanstest var to-halede, og en P-værdi på 0,05 eller mindre vil blive betragtet som indikere statistisk signifikans for det primære endepunkt. Procentsatser vil blive beregnet på antallet af ikke-manglende observationer. Når det er relevant, vil bilaterale asymptotiske eller eksakte konfidensintervaller (CI'er) for binomiale fordelinger blive beregnet på 95 % niveau (ujusteret 95 % CI). Til analyse af data, hvor udfaldsvariablen er tiden indtil forekomsten af ​​en begivenhed af interesse (for eksempel død, myokardieinfarkt osv.), vil den ikke-parametriske estimator af disse overlevelsesfunktioner blive præsenteret ved hjælp af Kaplan-Meier metoden, sammen med en grafisk præsentation.

Investigatorens enhed opererer i gennemsnit på 40-50 tilfælde af akut aortadissektion hvert år. Forudsat at DeBakey Type I (ATAD) udgør omkring 87 % af al akut aortadissektion og accept af undersøgelser af patienter på 90 %. Det forventes derfor, at rekrutteringen kan gennemføres i løbet af cirka 24 måneder. Den sidst rekrutterede patient vil blive observeret i mindst 12 måneder efter proceduren. Derfor er den samlede studietid inklusive opfølgning 3 år, hvilket også er finansieringsperioden for ansøgningen om støtte. Efter afslutning af finansieringsperioden vil de rekrutterede patienter blive fulgt op til 2 år med intervalundersøgelser med CT-scanninger for at vurdere aorta-ombygningen af ​​begge grupper.

Alle kliniske data vil blive indsamlet i hovedforskerens center af en dedikeret forskningsassistent. Kontinuerlig overvågning af kliniske data samt foreløbig og endelig analyse vil blive udført af den primære investigator og co-investigatorer med hjælp fra en forskningsassistent.

Etiske overvejelser Denne undersøgelse skal udføres i overensstemmelse med de etiske principper i Helsinki-erklæringen. Denne protokol er godkendt af Joint Chinese University of Hong Kong og New Territories East Cluster Clinical Research Ethics Committees (CREC:2023.075-T)). Skriftligt informeret samtykke, der specifikt tillader brug af kliniske optegnelser til undersøgelsesformål, vil blive indhentet fra hver patient før dataindsamling.

Patienter kan trække sig fra undersøgelsen uden nogen fordomme på et hvilket som helst tidspunkt i løbet af undersøgelsen. Data vil blive opbevaret fortroligt på sikre kontorer i afdelingen for kirurgi i syv år.

Potentielle risici ved undersøgelsen Akut aortadissektion er en livstruende nødsituation med en dødelighed på omkring 17-26 % fra verdensregistrene. I den primære investigator-enhed, fra en retrospektiv journalgennemgang af 2017-2021, har investigatorcentret 167 akut aortadissektion. Blandt denne kohorte var der 87,1% af patienterne med DeBakey Type I (ATAD). Vores operationsdødelighed for ATAD er 4,3 %. Forekomsten af ​​DANE hos vores patienter er 19,5 %. Ifølge DARTS-forsøget øger placeringen af ​​AMDS-enhed cirkulationsstoptiden med i gennemsnit 3 minutter med 100 % teknisk succesrate. Implantationen af ​​AMDS er enkel og meget mere generaliserbar end den komplicerede TARFET. Efterforskerne forventer ikke, at der vil være nogen stigning i dødelighed eller morbiditet med AMDS-implantation.