Исследование, сравнивающее замену гемиарха и имплантацию стента Hemiarch Plus при остром расслоении аорты (RADAR)

Цели проекта

1. Сравнить возникновение нового входа в дистальный анастомоз (DANE) после группы замены обычного гемиарха (Hemiarch-C) и группы замены гемиарха плюс имплантация AMDS (Hemiarch-AMDS).
2. Сравнить уровень смертности от всех причин и смертности, связанной с аортой (через 30 дней, 3-6, 12 месяцев наблюдения) между исследуемыми группами.
3. Сравнить долю пациентов, у которых не наблюдались следующие серьезные нежелательные явления (MAE) (новый постоянный инвалидизирующий инсульт, новая постоянная (> 30 дней) параплегия или парапарез, повторное вмешательство, смертность от всех причин) (через 12 месяцев наблюдения).
4. Сравнить рентгенологические результаты по частоте стенозов супрааортальных сосудов головы, увеличения (≥ 5 мм), стабильного или уменьшения (≥ 5 мм) истинного просвета в обеих группах (через 3-6, 12 мес). вверх).
5. Сравнить рентгенологические результаты в виде облитерированного, полностью тромбированного, частично тромбированного или открытого ложного просвета различных сегментов аорты в обеих группах (через 3-6, 12 месяцев наблюдения). Аневризмы грудной аорты (ТАА) и их осложнения. (т.е. расслоение, разрыв и т. д.) ежегодно становятся причиной более 1400 госпитализаций и 300 смертей в Гонконге. Острое расслоение аорты с вовлечением восходящей грудной аорты является крайне опасным хирургическим вмешательством, требующим немедленного хирургического вмешательства. Его можно классифицировать в соответствии с классификацией Дебейки (тип Дебейки I, II или III). Восходящая грудная аорта поражается при расслоении аорты I и II типов по Дебейки. При типе Дебейки I (ATAD) в процесс диссекции также вовлекаются дуга аорты и нисходящая грудная аорта, поэтому традиционная замена гемиарха считается только «паллиативным».

Данные международных регистров показали, что смертность после хирургического лечения ATAD составляла около 17-26%, а у пациентов с нарушением перфузии смертность была еще выше. У значительного числа пациентов с ATAD после традиционной замены гемиархии все еще сохраняется постоянный повышенный ложный просвет анастомоза, что связано с наличием дистального нового входа анастомоза (DANE). Наличие DANE приводит к стойкому пульсирующему потоку и повышению давления в ложном просвете. 70% случаев после замены гемиарха. Стойко проходимая ФЛ, в свою очередь, приводит к нарушению перфузии, необходимости повторного вмешательства на аорте, затрагивающей дугу аорты, и, что наиболее важно, снижает долгосрочную выживаемость до 50%.

Чтобы избежать возникновения DANE и нарушения перфузии нижестоящей аорты, Бозсо и его коллеги выступали за использование нового гибридного протеза Ascyrus Medical Dissection Stent (AMDS; Artivion, Атланта, Джорджия, США), который включает проксимальный пришивной воротник и дистальный самораскрывающийся воротник. расширяющийся нитиноловый непокрытый стент. По данным проспективного исследования с использованием AMDS при ATAD, исследования Dissected Aorta Repair Through Stent Implantation (DARTS), проведенного Босзо и его коллегами, положительное ремоделирование дуги аорты произошло в 100% случаев с полной облитерацией или тромбозом ложного просвета в 74 случаях. %. В их серии из 47 пациентов после имплантации AMDS не было DANE.

Работа, выполняемая подразделением главного исследователя, представляет собой крупный специализированный центр по лечению острых и сложных заболеваний аорты в Гонконге, где ежегодно регистрируется более 100 случаев оперированных случаев аорты и 200 направлений по поводу аорты. Следственное подразделение также ежегодно расследует в среднем 40-50 случаев ATAD.

По данным ретроспективного обзора пациентов с ATAD, которым была произведена замена гемиарха с января 2017 года по декабрь 2021 года, частота DANE в отделении исследователя составляет 19,5%. Хотя частота возникновения DANE ниже, чем сообщается в литературе, наличие DANE значительно увеличивает риск долгосрочной смертности. Исследователи полагают, что рандомизированное контрольное исследование для сравнения частоты возникновения DANE после замены гемиарха с имплантацией AMDS или без нее при ATAD может ответить на вопрос нашего исследования и потенциально изменить практику.

Основной вопрос исследования - сравнить частоту возникновения DANE после замены гемиарха с имплантацией AMDS или без нее при остром расслоении аорты I типа по Дебейки.

Методы исследования Дизайн исследования: Одноцентровое рандомизированное контрольное исследование. Методология. В этом исследовании исследователи планируют проспективно набрать последовательных пациентов с острым расслоением аорты I типа по Дебейки и рандомизировать их после информированного согласия в группу традиционной замены гемиарха (Hemiarch-C). ) или группа замены гемиарха плюс имплантация AMDS (Hemiarch-AMDS). Участвующая команда соберет предоперационные, интраоперационные и послеоперационные клинические и радиологические параметры для двух групп пациентов. Письменное информированное согласие, в частности позволяющее использовать клинические записи для этого рандомизированного исследования, будет получено от каждого пациента до сбора данных. Период сбора данных будет составлять от первого набранного пациента до 12 месяцев после последнего набранного пациента, что составит около 36 месяцев. Проверка исходных данных будет проводиться по 100% пациентов; данные всех посещений, представленные в базе данных, будут проверены и сверены с существующими исходными документами специальным научным сотрудником. Полные файлы изображений DICOM, полученные при компьютерной томографии, будут оцениваться двумя независимыми высококвалифицированными рентгенологами. Ожидаемый уровень потери пациентов составляет примерно 5% через 12 месяцев наблюдения.

Скрининг и рандомизация исследуемой популяции. Последовательность рандомизации, сгенерированная компьютером, будет создана научным сотрудником с использованием онлайн-программы рандомизации. Всего 72 пациента будут рандомизированы 1:1 в одну из двух групп лечения. Рандомизация блоков с размером блока 8 используется для поддержания хорошего баланса в каждой группе лечения. Список рандомизации будет храниться в наборе защищенных от несанкционированного доступа конвертов. Конверты будут идентичными и запечатанными. Идентификатор исследования с порядковым номером будет напечатан на каждом конверте, а внутри будет указано назначение лечения. Конверты будут вскрыты дежурным хирургом, чтобы показать назначение лечения перед операцией.

Пациенты с их согласия будут набираться для участия исследователями после рассмотрения критериев включения и исключения.

Слепое исследование. После рандомизации включенный пациент будет распределен в группу AMDS или Hemiarch. Результаты рандомизации не будут скрываться от набранных пациентов, оперирующих хирургов и лечащего врача.

Исследования и оценки перед лечением:

1. Анализы крови: общий анализ крови, функциональные пробы печени и почек, профиль коагуляции.
2. Рентгенологическая визуализация: КТ-аортограмма грудной клетки и брюшной полости.
3. ЭКГ и/или другое исследование сердца по запросу анестезиолога для оценки общей анестезии. Процедуры лечения.

Группа Гемиарх-АМДС:

Под общей анестезией и контролем чреспищеводной эхокардиографии будет выполнена срединная стернотомия. Пациенты будут переведены на искусственное кровообращение с артериальным притоком из бедренной артерии/подмышечной артерии/прямой аортальной канюляцией и двухэтапной венозной канюляцией ушка правого предсердия. Начнётся системное охлаждение до 25 градусов Цельсия. При температуре 25 градусов Цельсия и тиопентоновой коме начнется остановка кровообращения. Аорта будет обрезана до уровня дистальной восходящей или проксимальной дуги. Устройство AMDS будет имплантировано в дугу аорты и нисходящую грудную аорту. Дистальный анастомоз будет выполнен между сосудистым трансплантатом и дистальной частью восходящей аорты/дуги аорты, включая пришивную манжету устройства AMDS. После завершения дистального анастомоза начинают висцеральную и церебральную системную перфузию и согревание. Проксимальный отдел восходящей аорты анастомозируют с проксимальным концом сосудистого трансплантата. После деаэрации аорта будет разжата, а пациента отключат от искусственного кровообращения и деканюлируют. Гемостаз и закрытие грудины будут выполнены в соответствии с обычным протоколом.

Группа Гемиарх-С:

То же, что и выше, за исключением того, что AMDS не имплантирован. Периоперационное ведение всех набранных пациентов стандартизировано. Все пациенты получают профилактический антибиотикотерапию во время индукции и до удаления всех дренажей в послеоперационном периоде. Всем пациентам будет проводиться инвазивный мониторинг артериального давления с помощью артериального катетера и внутривенные антигипертензивные препараты с целью контроля систолического артериального давления до уровня ниже 140 мм рт. ст.

Расчет размера выборки. По оценкам, частота DANE составила около 70%, и она вызывала стойкую ложную перфузию просвета, нарушение перфузии, раннюю смертность и снижение долгосрочной выживаемости. По данным проспективного исследования Муна и его коллег, положительное ремоделирование дуги аорты произошло в 100% случаев с полной облитерацией или тромбозом ложного просвета в 74%. В их серии из 47 пациентов после имплантации AMDS не было DANE. Наша собственная неопубликованная когорта из 167 случаев выявила возникновение DANE в 19,5% после наших гемиархических процедур. На основании предыдущего отчета и нашей собственной когорты с уровнем DANE 19,5% и 70% соответственно, а также предполагаемого уровня DANE 0% после AMDS, необходимо набрать 36 пациентов в каждую группу (всего 72 пациента), чтобы продемонстрировать статистически значимая разница с мощностью 80% на уровне 0,05 односторонней значимой разницы между Hemiarch-AMDS и Hemiarch-C благодаря дизайну исследования превосходства по времени до события.

Анализ данных Статистический анализ будет проводиться с использованием SPSS версии 28.0.0.0 (IBM, Нью-Йорк, США) в зависимости от назначения лечения. Первичным набором анализа для статистической отчетности будет ITT-популяция без замены недостающих данных, запланированных в статистическом анализе для получения объективных результатов. Недостающие данные будут проверены, а вменение недостающих данных будет использовано для сохранения статистической достоверности. Исследователи будут использовать лог-ранговый тест, чтобы сравнить время от рандомизации до конечных точек возникновения DANE. Модель пропорциональных рисков Кокса для оценки отношения рисков и 95% доверительных интервалов. Исследователи будут использовать остаточный тест Шенфельда, чтобы проверить предположение о пропорциональных рисках в анализе Кокса, чтобы достичь конечной точки возникновения DANE. Вторичные конечные точки будут сравниваться между группами с помощью критерия хи-квадрат для определения разницы в пропорциях с t-критерием Стьюдента и U-критерием Манна-Уитни для параметрических и непараметрических данных соответственно. Все критерии значимости были двусторонними, и значение P 0,05 или меньше будет считаться показателем статистической значимости первичной конечной точки. Проценты будут рассчитываться по количеству непропущенных наблюдений. Если применимо, двусторонние асимптотические или точные доверительные интервалы (ДИ) для биномиальных распределений будут рассчитываться на уровне 95 % (нескорректированный 95 % ДИ). Для анализа данных, где переменной результата является время до наступления интересующего события (например, смерти, инфаркта миокарда и т. д.), непараметрическая оценка этих функций выживания будет представлена ​​с использованием метода Каплана-Мейера. вместе с графическим представлением.

Подразделение исследователя ежегодно рассматривает в среднем 40-50 случаев острого расслоения аорты. Если предположить, что тип Дебейки I (ATAD) составляет около 87% всех случаев острого расслоения аорты, а пациенты соглашаются на исследование в 90%. Поэтому ожидается, что набор персонала может быть завершен примерно через 24 месяца. Последний набранный пациент будет наблюдаться в течение как минимум 12 месяцев после процедуры. Таким образом, общий период обучения, включая последующее наблюдение, составляет 3 года, что также является периодом финансирования заявки на грант. После завершения периода финансирования набранные пациенты будут наблюдаться в течение 2 лет с интервальными исследованиями с помощью компьютерной томографии для оценки ремоделирования аорты в обеих группах.

Все клинические данные будут собираться в центре главного исследователя специальным научным сотрудником. Непрерывный мониторинг клинических данных, а также промежуточный и окончательный анализ будут выполняться главным исследователем и соисследователями с помощью ассистента-исследователя.

Этические соображения. Данное исследование должно проводиться в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации. Этот протокол одобрен Комитетами по этике клинических исследований Объединенного китайского университета Гонконга и Восточного кластера Новых территорий (CREC:2023.075-T)). Перед сбором данных от каждого пациента будет получено письменное информированное согласие, в частности позволяющее использовать клинические записи в исследовательских целях.

Пациенты могут выйти из исследования без каких-либо ограничений в любой момент во время исследования. Данные будут храниться конфиденциально в охраняемых кабинетах отделения хирургии в течение семи лет.

Потенциальные риски исследования Острое расслоение аорты является опасным для жизни неотложным состоянием со смертностью около 17-26% по мировым регистрам. В главном следственном отделении, согласно ретроспективному анализу записей за 2017-2021 годы, в центре исследователя зарегистрировано 167 случаев острого расслоения аорты. Среди этой когорты было 87,1% пациентов с типом Дебейки I (ATAD). Наша операционная смертность при ATAD составляет 4,3%. Частота ДАНЭ у наших пациентов составляет 19,5%. По данным исследования DARTS, установка устройства AMDS увеличивает время остановки кровообращения в среднем на 3 минуты со 100% техническим успехом. Имплантация AMDS проста и гораздо более универсальна, чем сложная TARFET. Исследователи не ожидают какого-либо увеличения смертности или заболеваемости при имплантации AMDS.