Estudo comparando a substituição do Hemiarch e o implante do stent Hemiarch Plus na dissecção aórtica aguda (RADAR)

Objetivos do projeto

1. Comparar a ocorrência de nova entrada de anastomose distal (DANE) após o grupo de substituição de hemiarca convencional (Hemiarch-C) e o grupo de substituição de hemiarca mais implante de AMDS (Hemiarch-AMDS).
2. Comparar a taxa de mortalidade por todas as causas e mortalidade relacionada à aorta (aos 30 dias, 3-6, 12 meses de acompanhamento) entre os grupos de estudo
3. Comparar a taxa de pacientes que estão livres dos seguintes Eventos Adversos Maiores (MAEs) (novo acidente vascular cerebral incapacitante permanente, nova paraplegia ou paraparesia permanente (> 30 dias), reintervenção, mortalidade por todas as causas) (aos 12 meses de acompanhamento)
4. Comparar os resultados radiológicos em termos da taxa de estenose nos vasos da cabeça supra-aórtica, aumentando (≥ 5 mm), estável ou diminuindo (≥ 5 mm) no lúmen verdadeiro em ambos os grupos (aos 3-6, 12 meses de seguimento). acima).
5. Comparar os resultados radiológicos em termos de lúmen obliterado, completamente trombosado, parcialmente trombosado ou falso lúmen patente em vários segmentos da aorta em ambos os grupos (aos 3-6 e 12 meses de acompanhamento). Aneurismas da aorta torácica (AAT) e suas complicações (ou seja, dissecção, ruptura, etc.) causam mais de 1.400 internações hospitalares e 300 mortes todos os anos em Hong Kong. A dissecção aórtica aguda envolvendo a aorta torácica ascendente é uma emergência cirúrgica altamente letal que requer intervenção cirúrgica imediata. Pode ser classificado de acordo com a classificação DeBakey (DeBakey Tipo I, II ou III). A aorta torácica ascendente está envolvida nas dissecções aórticas DeBakey Tipo I e II. No DeBakey Tipo I (ATAD), o arco aórtico e a aorta torácica descendente também estão envolvidos no processo de dissecção, portanto a substituição convencional do hemiarco é considerada apenas "paliativa".

Dados de registros internacionais mostraram que a mortalidade de DAAT tratados cirurgicamente foi de cerca de 17-26% e aqueles com má perfusão tiveram mortalidade ainda maior. Um número significativo de pacientes com ATAD após substituição convencional da hemiarca ainda apresenta uma falsa luz pressurizada persistente e isso está relacionado à presença de nova entrada anastomótica distal (DANE). A presença de DANE leva a fluxo pulsátil persistente e pressurização da falsa luz em 70% dos casos após substituição do hemiarco. O FL persistentemente patente causará, por sua vez, má perfusão, necessidade de reintervenção aórtica envolvendo o arco aórtico e, o mais importante, redução da sobrevida a longo prazo em até 50%.

Para evitar a ocorrência de DANE e má perfusão aórtica a jusante, Bozso e colegas defenderam o uso de uma nova prótese híbrida Ascyrus Medical Dissection Stent (AMDS; Artivion, Atlanta, Geórgia, EUA) que compreende um colar de costura proximal e um auto-adesivo distal. stent expansível de nitinol não coberto. A partir de um estudo prospectivo utilizando AMDS em ATAD, o estudo Dissected Aorta Repair Through Stent Implantation (DARTS), de Boszo e colegas, o remodelamento positivo do arco aórtico ocorreu em 100% dos casos com obliteração completa ou trombose da falsa luz em 74 %. Em sua série de 47 pacientes, não houve DANE após o implante da AMDS.

O trabalho realizado pela unidade do investigador principal é um importante centro de referência para doenças aórticas agudas e complexas em Hong Kong, com mais de 100 casos de aorta operada e 200 encaminhamentos de aorta a cada ano. A unidade do investigador também operou uma média de 40-50 casos de ATAD por ano.

A incidência de DANE na unidade do investigador é de 19,5% a partir de uma revisão retrospectiva dos pacientes ATAD da instituição que receberam substituição do hemiarco de janeiro de 2017 a dezembro de 2021. Embora a incidência de DANE seja inferior à relatada na literatura, dada a presença de DANE aumentará significativamente o risco de mortalidade a longo prazo. Os investigadores acreditam que um ensaio de controle randomizado para comparar a incidência de DANE após substituição de hemiarca com ou sem implantação de AMDS em ATAD pode responder à nossa questão de pesquisa e potencialmente mudar a prática.

A principal questão da pesquisa é comparar a incidência de DANE após substituição de hemiarca com ou sem implantação de AMDS na dissecção aórtica DeBakey tipo I aguda.

Métodos de pesquisa Desenho do estudo: ensaio de controle randomizado unicêntrico Metodologia Neste estudo, os investigadores planejam recrutar prospectivamente pacientes consecutivos com dissecção aórtica aguda DeBakey Tipo I e randomizá-los, após consentimento informado, em qualquer grupo de substituição de hemiarca convencional (Hemiarch-C ) ou o grupo de substituição de hemiarca mais implantação de AMDS (Hemiarch-AMDS). A equipe participante coletará parâmetros clínicos e radiológicos pré-operatórios, intra-operatórios e pós-operatórios para dois grupos de pacientes. Consentimento informado por escrito, permitindo especificamente o uso de registros clínicos para este estudo randomizado, será obtido de cada paciente antes da coleta de dados. O período de coleta de dados será desde o primeiro paciente recrutado até 12 meses após o último paciente recrutado, que será em torno de 36 meses. A verificação dos dados de origem será realizada em 100% dos pacientes; os dados de todas as visitas fornecidas no banco de dados serão revisados ​​e verificados em relação aos documentos de origem existentes por um assistente de pesquisa dedicado. Arquivos de imagem DICOM completos das tomografias computadorizadas serão avaliados por dois radiologistas independentes e totalmente qualificados. A taxa esperada de perda de pacientes é de aproximadamente 5% aos 12 meses de acompanhamento.

População do estudo Triagem e randomização Uma sequência de randomização gerada por computador será gerada pelo assistente de pesquisa usando o software de randomização online. Um total de 72 pacientes serão randomizados 1:1 para um dos dois braços de tratamento. A randomização em bloco com tamanho de bloco de 8 é usada para manter um bom equilíbrio em cada grupo de tratamento. A lista de randomização será mantida em um conjunto de envelopes invioláveis. Os envelopes serão idênticos e lacrados. O identificador do ensaio com número sequencial será impresso em cada envelope e seu interior conterá a alocação do tratamento. Os envelopes serão abertos pelo cirurgião de plantão para revelar o tratamento de alocação antes da cirurgia.

Os pacientes, com seu consentimento, serão recrutados para participar pelos investigadores após considerar os critérios de inclusão e exclusão.

Cegamento do estudo Após a randomização, o paciente recrutado será alocado no grupo AMDS ou Hemiarch. Não haverá cegamento do resultado da randomização para os pacientes recrutados, os cirurgiões operacionais e o médico responsável.

Investigações e avaliações pré-tratamento:

1. Exames de sangue: hemograma completo, testes de função hepática e renal, perfil de coagulação
2. Imagem radiológica: aortografia por TC envolvendo tórax e abdome
3. ECG e/ou outra avaliação cardíaca conforme solicitado pelo anestesista para avaliação da anestesia geral Procedimentos de tratamento

Grupo Hemiarca-AMDS:

Sob anestesia geral e monitoramento por ecocardiograma transesofágico, será realizada uma esternotomia mediana. Os pacientes serão colocados em circulação extracorpórea com influxo arterial da artéria femoral/artéria axilar/canulação aórtica direta e canulação venosa em dois estágios do apêndice atrial direito. O resfriamento sistêmico até 25 graus Celsius começará. A uma temperatura de 25 graus Celsius e coma de tiopentona, a parada circulatória começará. A aorta será aparada ao nível do arco distal ascendente ou proximal. O dispositivo AMDS será implantado no arco aórtico e na aorta torácica descendente. A anastomose distal será feita entre um enxerto vascular e a aorta ascendente distal/arco aórtico incluindo o manguito de costura do dispositivo AMDS. Após a conclusão da anastomose distal, a perfusão sistêmica visceral e cerebral e o reaquecimento serão iniciados. A aorta ascendente proximal será anastomosada com a extremidade proximal do enxerto vascular. Após a desaeração e a aorta será despinçada e o paciente será desmamado da circulação extracorpórea e decanulado. A hemostasia e o fechamento esternal serão feitos conforme protocolo de rotina.

Grupo Hemiarca-C:

O mesmo que acima, exceto que nenhum AMDS é implantado. O manejo perioperatório de todos os pacientes recrutados é padronizado. Todos os pacientes recebem antibióticos profiláticos durante a indução e até que todos os drenos sejam removidos no pós-operatório. Todos os pacientes farão monitorização invasiva da pressão arterial com linha arterial e medicamentos anti-hipertensivos intravenosos com o objetivo de controlar a pressão arterial sistólica abaixo de 140 mmHg.

Cálculo do tamanho da amostra A ocorrência de DANE foi estimada em cerca de 70% e causou perfusão persistente da falsa luz, má perfusão, mortalidade precoce e diminuição da sobrevida em longo prazo. A partir de um estudo prospectivo realizado por Moon e colegas, o remodelamento positivo do arco aórtico ocorreu em 100% dos casos, com obliteração completa ou trombose da falsa luz em 74%. Em sua série de 47 pacientes, não houve DANE após o implante da AMDS. Nossa própria coorte não publicada de 167 casos revelou a ocorrência de DANE em 19,5% após nossos procedimentos de hemiarca. Com base em um relatório anterior e em nossa própria coorte de taxa DANE de 19,5% e 70%, respectivamente, e taxa DANE assumida de 0% após DMRI, 36 pacientes precisam ser recrutados para cada braço (um total de 72 pacientes) para demonstrar uma diferença estatisticamente significativa com um poder de 80% no nível 0,05 de diferença significativa unilateral entre o Hemiarch-AMDS e o Hemiarch-C por um desenho de estudo de tempo até o evento de superioridade.

Análise de dados A análise estatística será realizada no SPSS versão 28.0.0.0 (IBM, Nova York, EUA) com base na intenção de tratar. O principal conjunto de análise para relatórios estatísticos será a população ITT, sem nenhuma substituição de dados faltantes planejada na análise estatística para fornecer resultados imparciais. Os dados faltantes serão verificados e a imputação dos dados faltantes será usada para preservar o poder estatístico. Os investigadores usarão o teste log-rank para comparar o tempo desde a randomização até os pontos finais de ocorrência de DANE. Um modelo de riscos proporcionais de Cox para estimar a taxa de risco e intervalos de confiança de 95%. Os investigadores usarão o teste residual de Schoenfeld para verificar a suposição de riscos proporcionais na análise de Cox, para cumprir o ponto final da ocorrência de DANE. Os desfechos secundários serão comparados entre os grupos com um teste qui-quadrado para diferença em proporções com teste t de Student e teste U de Mann-Whitney para dados paramétricos e não paramétricos, respectivamente. Todos os testes de significância foram bicaudais e um valor P de 0,05 ou menos será considerado para indicar significância estatística para o desfecho primário. As porcentagens serão calculadas sobre o número de observações não faltantes. Quando aplicável, os intervalos de confiança (IC) binomiais assintóticos ou exatos para distribuições binomiais serão calculados no nível de 95% (IC de 95% não ajustado). Para análise de dados onde a variável desfecho é o tempo até a ocorrência de um evento de interesse (por exemplo, morte, infarto do miocárdio etc.), será apresentado o estimador não paramétrico dessas funções de sobrevivência utilizando o método de Kaplan-Meier, juntamente com uma apresentação gráfica.

A unidade do investigador opera em média 40-50 casos de dissecção aórtica aguda a cada ano. Assumindo que o DeBakey Tipo I (ATAD) constitui cerca de 87% de todas as dissecções agudas da aorta e a aceitação do estudo pelos pacientes é de 90%. Espera-se, portanto, que o recrutamento possa ser concluído em cerca de 24 meses. O último paciente recrutado será observado por pelo menos 12 meses após o procedimento. Assim, o período total de estudo incluindo acompanhamento é de 3 anos, que é também o período de financiamento para o pedido de subvenção. Após a conclusão do período de financiamento, os pacientes recrutados serão acompanhados por até 2 anos com investigações de intervalo com tomografias computadorizadas para avaliar a remodelação aórtica de ambos os grupos.

Todos os dados clínicos serão coletados no centro do investigador principal por um assistente de pesquisa dedicado. O monitoramento contínuo dos dados clínicos e a análise intermediária e final serão realizados pelo investigador principal e co-investigadores com a ajuda de um assistente de pesquisa.

Consideração ética Este estudo será conduzido de acordo com os princípios éticos da Declaração de Helsinque. Este protocolo é aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa Clínica da Universidade Conjunta Chinesa de Hong Kong e Novos Territórios East Cluster (CREC:2023.075-T)). O consentimento informado por escrito, permitindo especificamente o uso de registros clínicos para fins de estudo, será obtido de cada paciente antes da coleta de dados.

Os pacientes podem desistir do estudo sem qualquer prejuízo a qualquer momento durante o estudo. Os dados serão mantidos confidenciais em escritórios seguros do Departamento de Cirurgia por sete anos.

Riscos potenciais do estudo A dissecção aguda da aorta é uma condição de emergência com risco de vida, com mortalidade de cerca de 17-26% nos registros mundiais. Na unidade do investigador principal, a partir de uma revisão retrospectiva de registros de 2017-2021, o centro do investigador tem 167 dissecções aórticas agudas. Nessa coorte, havia 87,1% de pacientes com DeBakey Tipo I (ATAD). Nossa mortalidade operatória para ATAD é de 4,3%. A incidência de DANE em nossos pacientes é de 19,5%. De acordo com o ensaio DARTS, a colocação do dispositivo AMDS aumenta o tempo de parada circulatória em média 3 minutos, com taxa de sucesso técnico de 100%. A implantação do AMDS é simples e muito mais generalizável do que o complicado TARFET. Os investigadores não prevêem que haverá qualquer aumento na mortalidade ou morbidade com a implantação de AMDS.