Étude comparant le remplacement de l'hémiarche et l'implantation d'un stent Hémiarche Plus dans la dissection aortique aiguë (RADAR)

Objectifs du projet

1. Comparer la survenue d'une nouvelle entrée d'anastomose distale (DANE) après le groupe de remplacement de l'hémiarche conventionnel (Hemiarch-C) et le remplacement de l'hémiarche plus groupe d'implantation d'AMDS (Hemiarch-AMDS).
2. Comparer le taux de mortalité toutes causes confondues et la mortalité liée à l'aorte (à 30 jours, 3-6, 12 mois de suivi) entre les groupes d'étude
3. Comparer le taux de patients indemnes des événements indésirables majeurs (EMA) suivants (nouvel accident vasculaire cérébral invalidant permanent, nouvelle paraplégie ou paraparésie permanente (> 30 jours), réintervention, mortalité toutes causes confondues) (à 12 mois de suivi)
4. Comparer les résultats radiologiques en termes de taux de sténose des vaisseaux céphaliques supra-aortiques, augmentant (≥ 5 mm), stable ou diminuant (≥ 5 mm) de la lumière vraie dans les deux groupes (à 3-6, 12 mois de suivi) en haut).
5. Comparer les résultats radiologiques en termes de fausse lumière oblitérée, complètement thrombosée, partiellement thrombosée ou perméable au niveau de divers segments de l'aorte dans les deux groupes (à 3-6, 12 mois de suivi). Anévrismes de l'aorte thoracique (AAT) et leurs complications (c'est à dire. dissection, rupture…) provoquent chaque année plus de 1400 hospitalisations et 300 décès à Hong Kong. La dissection aortique aiguë impliquant l'aorte thoracique ascendante est une urgence chirurgicale hautement mortelle qui justifie une intervention chirurgicale immédiate. Il peut être classé selon la classification DeBakey (DeBakey Type I, II ou III). L'aorte thoracique ascendante est impliquée dans les dissections aortiques DeBakey de type I et II. Dans DeBakey Type I (ATAD), la crosse aortique et l'aorte thoracique descendante sont également impliquées dans le processus de dissection, c'est pourquoi le remplacement conventionnel de l'hémiarche n'est considéré que comme « palliatif ».

Les données des registres internationaux ont montré que la mortalité des ATAD traités chirurgicalement était d'environ 17 à 26 % et que ceux souffrant de mauvaise perfusion avaient une mortalité encore plus élevée. Un nombre important de patients atteints d'ATAD après remplacement conventionnel de l'hémiarche présentent toujours une fausse lumière pressurisée persistante, ce qui est lié à la présence d'une nouvelle entrée anastomotique distale (DANE). La présence de DANE entraîne un flux pulsatile persistant et une pressurisation de la fausse lumière dans 70 % des cas après remplacement de l'hémiarche. Le FL persistant entraînera à son tour une mauvaise perfusion, la nécessité d'une réintervention aortique impliquant la crosse aortique et, plus important encore, une réduction de la survie à long terme jusqu'à 50 %.

Pour éviter l'apparition de DANE et d'une mauvaise perfusion aortique en aval, Bozso et ses collègues ont préconisé l'utilisation d'une nouvelle prothèse hybride Ascyrus Medical Dissection Stent (AMDS ; Artivion, Atlanta, Géorgie, États-Unis) qui comprend un collier de couture proximal et un auto-stent distal. Stent expansible non recouvert de nitinol. D'après un essai prospectif utilisant l'AMDS dans l'ATAD, l'essai DARTS (Dissected Aorta Repair Through Stent Implantation), réalisé par Boszo et ses collègues, le remodelage positif de la crosse aortique s'est produit dans 100 % des cas avec une oblitération complète ou une thrombose de la fausse lumière dans 74 cas. %. Dans leur série de 47 patients, il n’y avait pas de DANE après l’implantation d’AMDS.

Le travail effectué par l'unité du chercheur principal est un centre de référence majeur pour les maladies aortiques aiguës et complexes à Hong Kong, avec plus de 100 cas de cas aortiques opérés et 200 références aortiques chaque année. L'unité d'enquêteurs a également traité en moyenne 40 à 50 cas d'ATAD chaque année.

L'incidence du DANE dans l'unité de l'investigateur est de 19,5 %, d'après une rétrospective examinée des patients ATAD de l'établissement qui ont reçu un remplacement d'hémiarche de janvier 2017 à décembre 2021. Bien que l'incidence du DANE soit inférieure à celle rapportée dans la littérature, la présence de DANE augmentera considérablement le risque de mortalité à long terme. Les enquêteurs pensent qu'un essai contrôlé randomisé pour comparer l'incidence du DANE après remplacement de l'hémiarche avec ou sans implantation d'AMDS dans ATAD peut répondre à notre question de recherche et potentiellement changer la pratique.

La principale question de recherche est de comparer l'incidence du DANE après remplacement de l'hémiarche avec ou sans implantation d'AMDS dans la dissection aortique aiguë de DeBakey de type I.

Méthodes de recherche Conception de l'étude : essai contrôlé randomisé monocentrique Méthodologie Dans cette étude, les enquêteurs prévoient de recruter prospectivement des patients consécutifs présentant une dissection aortique DeBakey de type I aiguë et de les randomiser, après consentement éclairé, dans l'un ou l'autre du groupe de remplacement de l'hémiarche conventionnel (Hemiarch-C ) ou le groupe de remplacement de l'hémiarche plus implantation AMDS (Hemiarch-AMDS). L'équipe participante collectera des paramètres cliniques et radiologiques préopératoires, peropératoires et postopératoires pour deux groupes de patients. Un consentement éclairé écrit, permettant spécifiquement l'utilisation de dossiers cliniques pour cette étude randomisée, sera obtenu de chaque patient avant la collecte des données. La période de collecte des données s'étendra du premier patient recruté à 12 mois après le dernier patient recruté, soit environ 36 mois. La vérification des données sources sera effectuée sur 100 % des patients ; les données de toutes les visites fournies dans la base de données seront examinées et vérifiées par rapport aux documents sources existants par un assistant de recherche dédié. Les fichiers d'images DICOM complets des tomodensitogrammes seront évalués par deux radiologues indépendants pleinement qualifiés. Le taux de perte de patients attendu est d'environ 5 % à 12 mois de suivi.

Population étudiée Dépistage et randomisation Une séquence de randomisation générée par ordinateur sera générée par l'assistant de recherche à l'aide du logiciel de randomisation en ligne. Un total de 72 patients seront randomisés 1:1 dans l'un des deux bras de traitement. La randomisation par blocs avec une taille de bloc de 8 est utilisée pour maintenir un bon équilibre dans chaque groupe de traitement. La liste de randomisation sera conservée dans un jeu d'enveloppes inviolables. Les enveloppes seront identiques et scellées. L'identifiant de l'essai avec un numéro séquentiel sera imprimé sur chaque enveloppe et l'intérieur contiendra l'attribution du traitement. Les enveloppes seront descellées par le chirurgien de garde pour révéler le traitement attribué avant l'intervention chirurgicale.

Les patients, avec leur consentement, seront recrutés pour participer par les enquêteurs après avoir examiné les critères d'inclusion et d'exclusion.

Mise en aveugle de l'étude Après randomisation, le patient recruté sera attribué au groupe AMDS ou Hemiarch. Il n'y aura aucun aveuglement sur le résultat de la randomisation pour les patients recrutés, les chirurgiens opératoires et le clinicien responsable.

Enquêtes et évaluations préalables au traitement :

1. Analyses sanguines : formule sanguine complète, tests de la fonction hépatique et rénale, profil de coagulation
2. Imagerie radiologique : aortographie tomodensitométrique impliquant le thorax et l'abdomen
3. ECG et/ou autre évaluation cardiaque demandée par l'anesthésiste pour l'évaluation de l'anesthésie générale. Procédures de traitement

Groupe Hémiarch-AMDS :

Sous anesthésie générale et surveillance par échocardiographie trans-œsophagienne, une sternotomie médiane sera réalisée. Les patients seront mis sous pontage cardio-pulmonaire avec afflux artériel de l'artère fémorale/artère axillaire/canulation aortique directe et canulation veineuse en deux étapes de l'appendice auriculaire droit. Le refroidissement systémique à 25 degrés Celsius commencera. À une température de 25 degrés Celsius et un coma de thiopentone, l'arrêt circulatoire commencera. L'aorte sera coupée au niveau de l'arc distal ascendant ou proximal. Le dispositif AMDS sera implanté dans l'arc aortique et l'aorte thoracique descendante. L'anastomose distale sera réalisée entre un greffon vasculaire et l'aorte ascendante distale/la crosse aortique, y compris le brassard de couture du dispositif AMDS. Une fois l'anastomose distale terminée, la perfusion systémique viscérale et cérébrale et le réchauffement seront démarrés. L'aorte ascendante proximale sera anastomosée avec l'extrémité proximale du greffon vasculaire. Après la désaération, l'aorte sera déclampée et le patient sera sevré du pontage cardio-pulmonaire et décanulé. L'hémostase et la fermeture sternale seront effectuées selon le protocole de routine.

Groupe Hémiarque-C :

Comme ci-dessus, sauf qu'aucun AMDS n'est implanté. La prise en charge périopératoire de tous les patients recrutés est standardisée. Tous les patients reçoivent des antibiotiques prophylactiques pendant l'induction et jusqu'à ce que tous les drains soient retirés pendant la période postopératoire. Tous les patients bénéficieront d'une surveillance invasive de la pression artérielle avec une ligne artérielle et des médicaments antihypertenseurs intraveineux visant à contrôler la pression artérielle systolique en dessous de 140 mmHg.

Calcul de la taille de l'échantillon La fréquence du DANE a été estimée à environ 70 % et a provoqué une fausse perfusion persistante, une mauvaise perfusion, une mortalité précoce et une diminution de la survie à long terme. D'après un essai prospectif mené par Moon et ses collègues, le remodelage positif de la crosse aortique s'est produit dans 100 % des cas avec une oblitération complète ou une thrombose de la fausse lumière dans 74 %. Dans leur série de 47 patients, il n’y avait pas de DANE après l’implantation d’AMDS. Notre propre cohorte non publiée de 167 cas a révélé la survenue de DANE dans 19,5 % des cas après nos procédures hémiarchiques. Sur la base d'un rapport précédent et de notre propre cohorte de taux de DANE de 19,5 % et 70 % respectivement, et d'un taux de DANE supposé de 0 % après AMDS, 36 patients doivent être recrutés pour chaque bras (un total de 72 patients) afin de démontrer une différence statistiquement significative avec une puissance de 80 % au niveau de 0,05 de différence significative unilatérale entre Hemiarch-AMDS et Hemiarch-C par une conception d'étude de supériorité sur le temps jusqu'à l'événement.

Analyse des données L'analyse statistique sera effectuée à l'aide de SPSS version 28.0.0.0 (IBM, NewYork, USA) en intention de traiter. L'ensemble d'analyse principal pour les rapports statistiques sera la population ITT sans remplacement des données manquantes prévu dans l'analyse statistique pour fournir des résultats impartiaux. Les données manquantes seront vérifiées et l'imputation des données manquantes sera utilisée pour préserver la puissance statistique. Les enquêteurs utiliseront le test du log-rank pour comparer le temps écoulé entre la randomisation et les critères d'apparition du DANE. Un modèle à risques proportionnels de Cox pour estimer le rapport de risque et les intervalles de confiance à 95 %. Les enquêteurs utiliseront le test résiduel de Schoenfeld pour vérifier l'hypothèse de risques proportionnels dans l'analyse de Cox, pour atteindre le point final de l'apparition de DANE. Les critères d'évaluation secondaires seront comparés entre les groupes avec un test du chi carré pour la différence de proportions avec le test t de l'élève et un test U de Mann-Whitney pour les données paramétriques et non paramétriques, respectivement. Tous les tests de signification étaient bilatéraux et une valeur P de 0,05 ou moins sera considérée comme indiquant une signification statistique pour le critère d'évaluation principal. Les pourcentages seront calculés sur le nombre d'observations non manquantes. Le cas échéant, les intervalles de confiance (IC) bilatéraux asymptotiques ou exacts pour les distributions binomiales seront calculés au niveau de 95 % (IC à 95 % non ajusté). Pour l'analyse de données où la variable de résultat est le temps écoulé jusqu'à la survenue d'un événement d'intérêt (par exemple, décès, infarctus du myocarde, etc.), l'estimateur non paramétrique de ces fonctions de survie sera présenté à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier, accompagné d'une présentation graphique.

L'unité d'investigation intervient en moyenne sur 40 à 50 cas de dissection aortique aiguë chaque année. En supposant que DeBakey Type I (ATAD) constitue environ 87 % de toutes les dissections aortiques aiguës et que l'acceptation de l'étude par les patients est de 90 %. On s'attend donc à ce que le recrutement puisse être achevé dans environ 24 mois. Le dernier patient recruté sera observé pendant au moins 12 mois après l'intervention. La durée totale des études, suivi compris, est donc de 3 ans, ce qui correspond également à la durée de financement de la demande de subvention. Une fois la période de financement terminée, les patients recrutés seront suivis jusqu'à 2 ans avec des examens d'intervalle avec des tomodensitogrammes pour évaluer le remodelage aortique des deux groupes.

Toutes les données cliniques seront collectées dans le centre du chercheur principal par un assistant de recherche dédié. Une surveillance continue des données cliniques et une analyse intermédiaire et finale seront effectuées par le chercheur principal et les co-chercheurs avec l'aide d'un assistant de recherche.

Considération éthique Cette étude doit être menée conformément aux principes éthiques de la Déclaration d'Helsinki. Ce protocole est approuvé par les comités d'éthique de la recherche clinique du Joint Chinese University of Hong Kong et des New Territories East Cluster (CREC : 2023.075-T)). Un consentement éclairé écrit, permettant spécifiquement l'utilisation de dossiers cliniques à des fins d'étude, sera obtenu de chaque patient avant la collecte des données.

Les patients peuvent se retirer de l'étude sans aucun préjudice à tout moment pendant l'étude. Les données seront conservées confidentielles dans les bureaux sécurisés du département de chirurgie pendant sept ans.

Risques potentiels de l'étude La dissection aortique aiguë est une situation d'urgence potentiellement mortelle avec une mortalité d'environ 17 à 26 % selon les registres mondiaux. Dans l'unité de l'investigateur principal, à partir d'un examen rétrospectif des dossiers de 2017-2021, le centre de l'investigateur compte 167 dissections aortiques aiguës. Parmi cette cohorte, il y avait 87,1 % de patients atteints de DeBakey Type I (ATAD). Notre mortalité opératoire pour ATAD est de 4,3%. L'incidence du DANE chez nos patients est de 19,5%. Selon l'essai DARTS, la mise en place du dispositif AMDS augmente le temps d'arrêt circulatoire de 3 minutes en moyenne avec un taux de réussite technique de 100 %. L'implantation d'AMDS est simple et beaucoup plus généralisable que le complexe TARFET. Les enquêteurs ne prévoient pas qu'il y aura une augmentation de la mortalité ou de la morbidité avec l'implantation d'AMDS.