Estudio que compara el reemplazo de Hemiarch y la implantación de stent Hemiarch Plus en la disección aórtica aguda (RADAR)

Objetivos del proyecto

1. Comparar la aparición de Nueva Entrada de Anastomosis Distal (DANE) después del grupo de reemplazo de hemiarca convencional (Hemiarch-C) y el grupo de reemplazo de hemiarca más implantación de AMDS (Hemiarch-AMDS).
2. Comparar la tasa de mortalidad por todas las causas y la mortalidad relacionada con la aorta (a los 30 días, 3-6, 12 meses de seguimiento) entre los grupos de estudio.
3. Comparar la tasa de pacientes que están libres de los siguientes eventos adversos mayores (AMA) (nuevo accidente cerebrovascular incapacitante permanente, nueva paraplejía o paraparesia permanente (> 30 días), reintervención, mortalidad por todas las causas) (a los 12 meses de seguimiento)
4. Comparar los resultados radiológicos en términos de la tasa de estenosis en los vasos de la cabeza supraaórtica, aumentando (≥ 5 mm), estable o disminuyendo (≥ 5 mm) en la luz verdadera en ambos grupos (a los 3-6, 12 meses de seguimiento). arriba).
5. Comparar los resultados radiológicos en términos de luz falsa obliterada, completamente trombosada, parcialmente trombosada o permeable en varios segmentos de la aorta en ambos grupos (a los 3-6, 12 meses de seguimiento). Aneurismas de la aorta torácica (AAT) y sus complicaciones. (es decir. disección, rotura, etc.) causan más de 1.400 ingresos hospitalarios y 300 muertes cada año en Hong Kong. La disección aórtica aguda que afecta la aorta torácica ascendente es una emergencia quirúrgica altamente letal que justifica una intervención quirúrgica inmediata. Se puede clasificar según la clasificación de DeBakey (DeBakey Tipo I, II o III). La aorta torácica ascendente está implicada en las disecciones aórticas tipo I y II de DeBakey. En el tipo I de DeBakey (ATAD), el arco aórtico y la aorta torácica descendente también participan en el proceso de disección, por lo que el reemplazo de hemiarca convencional sólo se considera "paliativo".

Los datos de registros internacionales mostraron que la mortalidad de los ATAD tratados quirúrgicamente rondaba el 17-26% y aquellos con mala perfusión tenían una mortalidad aún mayor. Un número significativo de pacientes con ATAD después del reemplazo de hemiarca convencional todavía tienen una luz falsa presurizada persistente y esto está relacionado con la presencia de una nueva entrada anastomótica distal (DANE). La presencia de DANE conduce a un flujo pulsátil persistente y a la presurización de la luz falsa en El 70% de los casos después del reemplazo de hemiarca. El FL persistentemente permeable causará a su vez mala perfusión, la necesidad de una reintervención aórtica que involucre el arco aórtico y, lo más importante, una reducción de la supervivencia a largo plazo hasta en un 50%.

Para evitar la aparición de DANE y mala perfusión aórtica aguas abajo, Bozso y sus colegas recomendaron el uso de una novedosa prótesis híbrida Ascyrus Medical Dissection Stent (AMDS; Artivion, Atlanta, Georgia, EE. UU.) que comprende un collar de costura proximal y un collarín autosuficiente distal. Stent expandible de nitinol descubierto. A partir de un ensayo prospectivo que utilizó AMDS en ATAD, el ensayo de reparación de aorta disecada mediante implantación de stent (DARTS), realizado por Boszo y colegas, la remodelación positiva del arco aórtico ocurrió en el 100% de los casos con obliteración completa o trombosis de la luz falsa en 74 %. En su serie de 47 pacientes no hubo DANE tras el implante del AMDS.

El trabajo realizado por la unidad del investigador principal es un importante centro de referencia para enfermedades aórticas agudas y complejas en Hong Kong, con más de 100 casos de aorta operada y 200 derivaciones aórticas cada año. La unidad de investigación también operó en un promedio de 40 a 50 casos de ATAD cada año.

La incidencia de DANE en la unidad del investigador es del 19,5% a partir de una revisión retrospectiva de los pacientes con ATAD de la institución que recibieron reemplazo de hemiarca desde enero de 2017 hasta diciembre de 2021. Aunque la incidencia de DANE es menor que la reportada en la literatura, dada la presencia de DANE aumentará significativamente el riesgo de mortalidad a largo plazo. Los investigadores creen que un ensayo de control aleatorio para comparar la incidencia de DANE después del reemplazo de hemiarca con o sin implantación de AMDS en ATAD puede responder nuestra pregunta de investigación y potencialmente cambiar la práctica.

La principal pregunta de investigación es comparar la incidencia de DANE después del reemplazo de hemiarca con o sin implantación de AMDS en disección aórtica aguda tipo I de DeBakey.

Métodos de investigación Diseño del estudio: ensayo de control aleatorio de un solo centro Metodología En este estudio, los investigadores planean reclutar prospectivamente pacientes consecutivos con disección aórtica aguda de DeBakey Tipo I y los aleatorizaron, después del consentimiento informado, al grupo de reemplazo de hemiarca convencional (Hemiarch-C ) o el grupo de reemplazo de hemiarca más implantación de AMDS (Hemiarch-AMDS). El equipo participante recopilará parámetros clínicos y radiológicos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios para dos grupos de pacientes. Antes de la recopilación de datos, se obtendrá de cada paciente un consentimiento informado por escrito, que permita específicamente el uso de registros clínicos para este estudio aleatorizado. El período de recopilación de datos será desde el primer paciente reclutado hasta 12 meses después del último paciente reclutado, que rondará los 36 meses. La verificación de los datos fuente se realizará en el 100% de los pacientes; Los datos de todas las visitas que se proporcionaron en la base de datos serán revisados ​​y verificados con los documentos fuente existentes por un asistente de investigación dedicado. Los archivos de imágenes DICOM completos de las tomografías computarizadas serán evaluados por dos radiólogos independientes totalmente calificados. La tasa esperada de pérdida de pacientes es aproximadamente del 5% a los 12 meses de seguimiento.

Población de estudio Detección y aleatorización El asistente de investigación generará una secuencia de aleatorización generada por computadora utilizando el software de aleatorización en línea. Un total de 72 pacientes serán asignados al azar 1:1 a uno de los dos brazos de tratamiento. Se utiliza la aleatorización de bloques con un tamaño de bloque de 8 para mantener un buen equilibrio en cada grupo de tratamiento. La lista de aleatorización se mantendrá en un juego de sobres a prueba de manipulaciones. Los sobres serán idénticos y cerrados. El identificador del ensayo con un número secuencial se imprimirá en cada sobre y el interior contendrá la asignación del tratamiento. El cirujano de guardia abrirá los sobres para revelar el tratamiento de asignación antes de la cirugía.

Los investigadores reclutarán a los pacientes, con su consentimiento, para participar después de considerar los criterios de inclusión y exclusión.

Cegamiento del estudio Después de la aleatorización, el paciente reclutado será asignado al grupo AMDS o Hemiarch. No habrá cegamiento del resultado de la aleatorización para los pacientes reclutados, los cirujanos operativos y el médico responsable.

Investigaciones y evaluaciones previas al tratamiento:

1. Análisis de sangre: hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, perfil de coagulación.
2. Imagen radiológica: aortografía por TC que involucra el tórax y el abdomen.
3. ECG y/u otra evaluación cardíaca solicitada por el anestesista para la evaluación de la anestesia general Procedimientos de tratamiento

Grupo Hemiarca-AMDS:

Bajo anestesia general y monitorización por ecocardiograma transesofágico, se realizará una esternotomía mediana. Los pacientes recibirán circulación extracorpórea con flujo arterial desde la arteria femoral/arteria axilar/canulación aórtica directa y canulación venosa en dos etapas de la orejuela auricular derecha. Comenzará el enfriamiento sistémico a 25 grados Celsius. A una temperatura de 25 grados centígrados y coma tiopental, comenzará el paro circulatorio. La aorta se recortará al nivel del arco ascendente o proximal distal. El dispositivo AMDS se implantará en el arco aórtico y la aorta torácica descendente. La anastomosis distal se realizará entre un injerto vascular y la aorta ascendente/arco aórtico distal, incluido el manguito de costura del dispositivo AMDS. Una vez completada la anastomosis distal, se iniciará la perfusión y el recalentamiento sistémico visceral y cerebral. La aorta ascendente proximal se anastomosará con el extremo proximal del injerto vascular. Después de la extracción de aire, se quitará el pinzamiento de la aorta y se desconectará al paciente del bypass cardiopulmonar y se le decanulará. La hemostasia y el cierre del esternón se realizarán según el protocolo de rutina.

Grupo Hemiarca-C:

Igual que el anterior, excepto que no se implanta AMDS. El manejo perioperatorio de todos los pacientes reclutados está estandarizado. Todos los pacientes reciben antibióticos profilácticos durante la inducción y hasta que se retiren todos los drenajes en el postoperatorio. A todos los pacientes se les realizará un control invasivo de la presión arterial con una vía arterial y medicamentos antihipertensivos intravenosos con el objetivo de controlar la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg.

Cálculo del tamaño de la muestra Se estimó que la aparición de DANE era de alrededor del 70% y causó perfusión luminal falsa persistente, mala perfusión, mortalidad temprana y disminución de la supervivencia a largo plazo. En un ensayo prospectivo realizado por Moon y colegas, la remodelación positiva del arco aórtico ocurrió en el 100% de los casos con obliteración completa o trombosis de la luz falsa en el 74%. En su serie de 47 pacientes no hubo DANE tras el implante del AMDS. Nuestra propia cohorte inédita de 167 casos reveló la aparición de DANE en el 19,5% después de nuestros procedimientos de hemiarca. Según un informe anterior y nuestra propia cohorte de una tasa de DANE de 19,5% y 70% respectivamente, y una tasa de DANE asumida de 0% después de AMDS, es necesario reclutar a 36 pacientes para cada brazo (un total de 72 pacientes) para demostrar una diferencia estadísticamente significativa con una potencia del 80% en el nivel de 0,05 de diferencia significativa unilateral entre Hemiarch-AMDS y Hemiarch-C mediante un diseño de estudio de superioridad del tiempo hasta el evento.

Análisis de datos El análisis estadístico se realizará utilizando SPSS versión 28.0.0.0 (IBM, Nueva York, EE. UU.) por intención de tratar. El conjunto de análisis principal para los informes estadísticos será la población ITT sin reemplazar los datos faltantes planificados en el análisis estadístico para proporcionar resultados imparciales. Se verificarán los datos faltantes y se utilizará la imputación de los datos faltantes para preservar el poder estadístico. Los investigadores utilizarán la prueba de rango logarítmico para comparar el tiempo desde la aleatorización hasta los criterios de valoración de aparición de DANE. Un modelo de riesgos proporcionales de Cox para estimar el índice de riesgo y los intervalos de confianza del 95%. Los investigadores utilizarán la prueba residual de Schoenfeld para verificar la suposición de riesgos proporcionales en el análisis de Cox, para cumplir con el criterio de valoración de ocurrencia del DANE. Los criterios de valoración secundarios se compararán entre grupos con una prueba de chi-cuadrado para diferencia en proporciones con la prueba t de Student y una prueba U de Mann-Whitney para datos paramétricos y no paramétricos, respectivamente. Todas las pruebas de significación fueron de dos colas y se considerará que un valor de P de 0,05 o menos indica significación estadística para el criterio de valoración principal. Los porcentajes se calcularán sobre el número de observaciones no faltantes. Cuando corresponda, los intervalos de confianza (IC) exactos o asintóticos bilaterales para las distribuciones binomiales se calcularán al nivel del 95 % (IC del 95 % no ajustado). Para el análisis de datos donde la variable de resultado es el tiempo hasta que ocurre un evento de interés (por ejemplo, muerte, infarto de miocardio, etc.), el estimador no paramétrico de estas funciones de supervivencia se presentará utilizando el método de Kaplan-Meier. junto con una presentación gráfica.

La unidad del investigador opera en un promedio de 40 a 50 casos de disección aórtica aguda cada año. Suponiendo que DeBakey Tipo I (ATAD) constituye alrededor del 87% de toda la disección aórtica aguda y la aceptación del estudio por parte de los pacientes es del 90%. Por tanto, se espera que la contratación pueda completarse en unos 24 meses. El último paciente reclutado será observado durante al menos 12 meses después del procedimiento. Por tanto, el período total de estudio, incluido el seguimiento, es de 3 años, que es también el período de financiación para la solicitud de subvención. Una vez finalizado el período de financiación, los pacientes reclutados serán seguidos durante hasta 2 años con investigaciones de intervalo con tomografías computarizadas para evaluar la remodelación aórtica de ambos grupos.

Todos los datos clínicos serán recopilados en el centro del investigador principal por un asistente de investigación dedicado. El investigador principal y los coinvestigadores realizarán un seguimiento continuo de los datos clínicos y un análisis intermedio y final con la ayuda de un asistente de investigación.

Consideración ética Este estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Este protocolo está aprobado por los Comités de Ética de Investigación Clínica del Grupo Conjunto de la Universidad China de Hong Kong y los Nuevos Territorios del Este (CREC:2023.075-T)). Antes de la recopilación de datos, se obtendrá de cada paciente el consentimiento informado por escrito, que permita específicamente el uso de registros clínicos con fines de estudio.

Los pacientes pueden retirarse del estudio sin ningún perjuicio en cualquier momento durante el estudio. Los datos se mantendrán confidenciales en oficinas seguras del Departamento de Cirugía durante siete años.

Riesgos potenciales del estudio La disección aórtica aguda es una condición de emergencia potencialmente mortal con una mortalidad de alrededor del 17-26% según los registros mundiales. En la unidad del investigador principal, a partir de una revisión retrospectiva de registros de 2017-2021, el centro del investigador tiene 167 disección aórtica aguda. Entre esta cohorte, había un 87,1% de pacientes con DeBakey Tipo I (ATAD). Nuestra mortalidad operatoria por ATAD es del 4,3%. La incidencia del DANE en nuestros pacientes es del 19,5%. Según el ensayo DARTS, la colocación del dispositivo AMDS aumenta el tiempo de paro circulatorio en un promedio de 3 minutos con una tasa de éxito técnico del 100 %. La implantación de AMDS es sencilla y mucho más generalizable que la complicada TARFET. Los investigadores no anticipan que habrá ningún aumento en la mortalidad o morbilidad con la implantación de AMDS.