레보티록신을 이용한 갑상선 기능 저하증 환자의 검사실 진단 개선 (ANTICIPATE)

갑상선 기능 저하증은 갑상선 질환이며 가장 흔한 내분비 질환 중 하나입니다. 갑상선 기능 저하증 환자는 순환계 및 기관 수준에서 갑상선 호르몬(TH)이 부족한 것이 특징인 갑상선 호르몬 결핍증을 가지며 일반적으로 합성 형태의 갑상선 호르몬(L-T4 또는 레보티록신)으로 치료됩니다. 티록신(T4)은 갑상선에서 생성되고 말초 조직에서 활성 호르몬인 트리요오드티로닌(T3)으로 전환되는 프로호르몬입니다. 순환하는 T3의 작은 비율(20%)은 갑상선에서 직접 생성됩니다. L-T4 치료가 갑상선 기능 저하증 환자 전체를 차지하지만, 갑상선 기능 저하증의 발병 기전은 다릅니다. 대부분의 환자는 자가면역질환인 원발성 갑상선기능저하증(하시모토병)을 앓고 있으나 중추성 갑상선기능저하증, 갑상선암종으로 인한 갑상선 전절제술 후 갑상선기능저하증, 그레이브스병 치료로 인한 갑상선기능저하증도 흔하게 나타난다.

현재 L-T4의 치료 효능을 모니터링하기 위해 갑상선 자극 호르몬(TSH) 및/또는 유리 T4(fT4)가 혈청에서 측정됩니다. TSH는 갑상선에 의한 갑상선 호르몬 생산을 자극하기 위해 뇌하수체에서 생산되며 갑상선 호르몬 상태를 잘 반영하는 것으로 간주되는 부정적인 피드백 루프로 인해 발생합니다. TSH와 fT4의 목표 농도는 갑상선 기능 저하증의 원인에 따라 다릅니다. 하시모토 갑상선 기능 저하증 환자의 경우 치료를 모니터링하기 위해 TSH 농도를 측정하고 기준 간격 내의 TSH 수준을 추구합니다. TSH는 갑상선암으로 인해 갑상선 전절제술을 받은 후 갑상선 기능 저하증이 있는 환자의 치료를 모니터링하기 위해 측정되지만, 이 그룹에서는 억제된 TSH가 필요합니다. TSH 억제 정도는 암종의 유형과 단계에 따라 결정됩니다. 그레이브스병 치료로 인해 갑상선 기능 저하증이 있는 환자의 경우 다른 목표 값이 적용됩니다. 방금 그레이브스병 진단을 받은 환자는 갑상선 호르몬 보충(L-T4)과 함께 갑상선 억제 요법을 시작하여 장기간 억제된 TSH를 나타냅니다. 따라서 fT4는 초기에 치료를 모니터링하는 데 사용됩니다. TSH는 TSH가 정상화되기 시작할 때 치료를 다시 모니터링하는 데 사용됩니다. 그럼에도 불구하고 TSH는 그레이브스병 동안 생성된 TSH 수용체 항체로 인해 항상 약간 억제되어야 하며 이는 추적 관찰 중에 fT4 농도가 여전히 고려된다는 것을 의미합니다. 마지막으로, 중추성 갑상선 기능 저하증 환자에서 TSH 농도를 사용하여 치료를 모니터링하는 것은 불가능합니다. 이는 fT4 농도가 이 그룹에서 선두에 있음을 의미합니다. 결론적으로, TSH는 fT4도 평가되는 경우 갑상선 기능을 평가하는 데 항상 사용될 수는 없습니다.

L-T4를 사용하는 환자는 참조 상한치를 초과하는 fT4 값과 억제되지 않거나 약간만 억제된 TSH 수준의 조합을 나타낼 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 이에 대한 가장 그럴듯한 설명은 두 가지입니다. 첫째, 갑상선 호르몬은 T4만을 대체하는 L-T4로 보충되는 반면, 갑상선에 의한 활성 갑상선 호르몬 T3의 생산은 부족하고 환자는 T4의 말초 전환에 의존합니다. 문헌에 따르면 이들 환자는 정상 또는 다소 낮은 T3 농도를 얻기 위해 더 높은 L-T4 용량이 필요합니다. TSH는 T4보다는 T3의 변화에 ​​의해 조절되는데, 이는 fT3 농도가 동시에 증가하지 않으면 증가된 fT4 농도에 대한 뇌하수체 피드백이 부족함을 명확히 해줍니다. 둘째, 이전 연구에 따르면 fT4 수준은 L-T4 섭취 후 2시간에서 4시간까지 최고조에 달하고 다음 복용량을 복용할 때까지 점차 감소하는 것으로 나타났습니다. 때때로 이 피크는 기준 간격의 상한을 초과하여 증가합니다. 이 패턴은 TSH 수준에서는 나타나지 않습니다. 앞서 언급한 결과를 살펴보면 건강한 대조군에 비해 L-T4를 사용하는 환자에서 fT4 수치가 더 높아 갑상선 호르몬 상태를 적절하게 반영하지 못하는 것으로 보입니다.

임상 실습에서 갑상선 기능 저하증 환자의 가장 큰 그룹은 위에서 언급한 대로 TSH를 측정하여 모니터링됩니다. 따라서 이러한 높은 fT4 수준은 거의 문제를 일으키지 않습니다. 그러나 이러한 높은 fT4 수준은 fT4 수준을 통해 치료가 모니터링되는 환자 그룹에서 치료 결과를 초래할 수 있습니다(예: 중추성 갑상선 기능 저하증), 이는 부당한 용량 조정으로 이어질 수 있습니다(L-T4의 용량이 너무 낮음).

유리 T3(fT3) 농도를 측정할 수 있지만 임상 실습에서는 거의 사용되지 않습니다. 이전에는 면역분석 기술을 사용한 fT3 측정이 번거로워서 신뢰할 수 없는 것으로 간주되었습니다. 그러나 현재 사용되는 면역분석법의 품질이 크게 향상되어 신뢰할 수 있는 fT3 면역분석법이 출시되었습니다. 또한 fT4와 달리 fT3은 L-T4 섭취 후에도 변화하지 않습니다. 결과적으로, fT3는 TSH와 함께 L-T4 사용자의 갑상선 호르몬 상태를 평가하는 흥미로운 매개변수가 될 수 있습니다. 또한, 문헌에서는 fT3와 fT4 사이의 비율이 주변 변환의 지표로 조사할 가치가 있을 수 있다고 제안했습니다. fT3/fT4 비율은 정상갑상선 대조군에 비해 L-T4 사용자에서 더 낮은 것으로 생각되며 따라서 T4가 T3으로 전환되는 정도를 평가하는 데 사용될 수 있습니다. 감소는 신체 전체에 걸쳐 갑상선 호르몬의 가용성이 부족함을 나타낼 수 있습니다.

두 갑상선 호르몬(fT4 및 fT3)의 유리 분획을 사용할 수 있기 전에 총 T4(TT4) 및 총 T3(TT3)과 같은 갑상선 호르몬 지표를 갑상선 호르몬 매개변수로 사용했습니다. 이는 전통적인 갑상선 호르몬 바이오마커로서의 입지를 잃었지만 여전히 일반적인 갑상선 호르몬 상태에 대한 관련 정보를 제공합니다. T4가 분해되면 역전된 T3(rT3)이 형성됩니다. 이 갑상선 호르몬 바이오마커는 혈청에서 측정할 수 있으며 이미 비갑상선 질환 증후군(NTIS) 진단에 중요한 것으로 입증되었습니다. 그러나 L-T4를 사용하는 환자의 바이오마커로도 유용할 수 있습니다. 또한, 조직 갑상선 호르몬 상태를 평가하고 성호르몬 결합 글로불린(SHBG), 아실카르니틴 및 여러 아미노산과 같은 말초 조직의 갑상선 호르몬 상태에 대한 더 나은 통찰력을 제공하기 위한 여러 바이오마커가 제안되었습니다. 이러한 바이오마커가 L-T4를 사용하는 환자에서 fT4보다 더 적합한 바이오마커로 직접적으로 제안되지는 않지만, 이 특정 환자 그룹에서 이들의 기여도와 관련성을 평가하는 것은 흥미로울 것입니다. 탈요오드나제(DIO1, DIO2 및 DIO3)는 비활성 T4를 활성 T3으로 전환하고 갑상선 호르몬을 분해하는 데 크게 기여합니다. DIO 다형성은 일반 인구에서 흔히 발생하며 L-T4를 사용하는 특정 환자의 치료 효능에 영향을 미칠 수 있으므로 고려하는 것이 흥미로울 수 있습니다.

앞서 언급한 바와 같이, 갑상선 호르몬 상태를 나타내는 일부 바이오마커는 건강한 대조군에 비해 이동된 정규 분포를 보여줍니다. 다른 바이오마커가 갑상선 상태를 나타내는 데 어느 정도 기여하는지 평가하려면 건강한 인구에서 이러한 바이오마커의 정규 분포가 무엇인지 아는 것이 필요합니다. 그 후, L-T4를 사용한 환자 그룹의 결과를 평가하고 건강한 대조군의 결과와 비교할 수 있습니다. 따라서 유효한 결과를 얻으려면 정상 컨트롤이 포함되어야 합니다.

이 연구의 목적은 TSH를 갑상선 호르몬 상태의 반영으로 사용할 수 없는(예: 중추성 갑상선 기능 저하증). 대안은 fT3 및 파생된 fT3/fT4 비율일 수 있지만 TT4, TT3, rT3, SHBG, 아실카르니틴 및 여러 아미노산도 흥미로운 매개변수일 수 있습니다. 우리는 TSH에 기초하여 정상갑상선으로 추정되는 갑상선 기능 저하증 참가자를 치료했다고 가정합니다(예: 하시모토 갑상선 기능 저하증 환자) fT4 농도가 참고 상한치를 초과하면 fT3 수준 또는 fT3/fT4 비율이 참고 범위 내에 있는 경우가 더 많습니다. TSH는 갑상선 호르몬 상태를 확실하게 반영하는 것으로 간주됩니다. 따라서 TSH 농도가 '정상'인 하시모토 갑상선 기능 저하증 환자와 건강한 대조군의 대체 마커 농도는 TSH를 사용하여 갑상선 호르몬 상태를 평가할 수 없는 L-T4를 사용하는 환자의 갑상선 호르몬 상태를 예측하는 데 사용할 수 있습니다. 따라서 이 연구의 결과는 TSH를 사용하여 갑상선 호르몬 상태를 모니터링할 수 없는 중추성 갑상선 기능 저하증 환자의 추적 관찰에 특히 도움이 될 것입니다.

사전 동의가 제공된 후 연구 참여에는 단일 혈액 채취(튜브 3개, 20mL) 및 단일 설문지(ThyPRO-39)가 수반되므로 연구는 단면 설계로 이루어집니다. L-T4를 사용하는 갑상선 기능 저하증 환자의 혈액 채취는 정기적인 혈액 채취와 동시에 수행됩니다. 따라서 추가 채혈이 필요하지 않습니다. 건강한 대조군은 1회 혈액 회수를 거칩니다. 모든 데이터는 의사 익명으로 저장됩니다.