인공호흡기 관련 폐렴에 적극적으로 대응하는 프로바이오틱스(PROACT) (PROACT)

인공호흡기 관련 폐렴은 사망률이 50%에 육박하는 ICU의 부담을 나타냅니다. 인공호흡기 관련 폐렴(VAP) 감소 치료 번들은 증거 기반의 영향력이 큰 개입을 그룹화한 것입니다.

이러한 권장 사항 중:

• 침대 머리를 높임(미세흡인 최소화)
• 매일 진정 유지 및 발관 준비 평가(체류 기간 단축)
• 성문하 분비물 배수의 사용
• 예정된 인공호흡기 회로 변경 방지
• 소화성 궤양 예방(합병증 및 입원 기간 최소화)
• 정맥 혈전색전증 예방(합병증 및 입원 기간 최소화) 특히 외상과 같은 특정 환자 하위 집합에서 VAP 감소에 대한 흥미로운 결과를 보여주는 문헌에도 불구하고 프로바이오틱스 투여는 이러한 권장 사항에 아직 포함되지 않았습니다. Tsilikaet al. 머리 부상을 입은 외상 환자의 VAP 감소를 입증했습니다. 발생률은 위약군 28.3%에서 4종 프로바이오틱스 제제 투여 중재군에서는 11.9%로 낮아졌다. 동일한 프로바이오틱 제제가 다발성 외상 환자에게 사용되어 수술 부위 감염을 줄이고 프로바이오틱스의 예방적 투여를 뒷받침합니다. 뇌졸중 환자에게 서로 다른 두 가지 프로바이오틱스 제제를 투여한 결과 프로바이오틱스 그룹에서 VAP 발생률이 감소한 것으로 나타났습니다. 뇌졸중 환자와 머리 부상을 입은 외상 환자는 외상성 뇌 손상이 뇌졸중의 위험 요인으로 간주되기 때문에 공통된 병태생리학을 공유합니다.

최근 검토 및 메타 분석에 따르면 프로바이오틱스 투여가 VAP 발생률을 줄일 수 있지만 더 높은 수준의 증거와 낮은 편견을 갖춘 더 많은 연구가 필요합니다. 이 발견에 대한 이론적 근거는 아직 이해되지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 이는 장-폐 및 장-골수-폐 축을 따라 한쪽의 장내 미생물군(GM)과 구강 미생물군(OM), 다른 쪽의 폐와 그 미생물군 사이의 통신에 의존할 수 있습니다. 특히, 섬유질 발효를 통해 GM에 의해 생성된 부티레이트, 아세테이트 및 프로피오네이트와 같은 단쇄지방산(SCFA)은 호흡기 상피 장벽을 강화하는 항염증 효과를 가질 수 있습니다. 중환자가 ICU에 들어갈 때 맞춤형 조기 ​​프로바이오틱스 투여는 GM을 긍정적으로 조절하고 GM 파괴의 해로운 단점으로부터 환자를 보호할 수 있습니다. 세균불균형(dysbiosis)이라고 불리는 GM 불균형은 중환자실 입원 후 6시간 이내에 발생하여 박테리아 다양성과 다양성이 낮아지고 기회감염 병원체가 공생균을 차지합니다. 국소 GM을 병원체로 전환시키는 이 악순환을 방해하는 것은 장-폐 축의 우수한 기능을 보존하는 데 핵심적인 역할을 할 수 있습니다. 메타 분석의 필요성을 안내하는 발표된 무작위 대조 시험(RCT) 결과의 다양성은 아마도 연구 대상 환자 집단의 이질성과 한 가지 포함 편향에서 비롯된 것 같습니다. 프로바이오틱스가 예방적으로 작용하려면 등록된 환자 집단이 다음을 수행해야 하는 것으로 보입니다. 최대한 감염이 없도록 하세요. 실제로 최근 캐나다에서 진행된 대규모 RCT에서는 VAP 발병률을 낮추는 프로바이오틱스 치료의 이점이 전혀 나타나지 않았습니다. 그러나 대부분의 참가자는 이미 비특이적 감염에 대해 항생제를 복용하고 있었으며 VAP 탐지를 지원하는 미생물 진단이 부족했습니다.

PROACT는 두부 손상 또는 뇌졸중 또는 흡인 징후가 없는 뇌출혈 환자를 대상으로 4가지 프로바이오틱 제제(Lactolevure, Unipharma, 그리스)의 효과를 연구하는 이중 맹검 무작위 위약 대조 임상 시험입니다. 이 보충제가 VAP와 사망률을 감소시킬 수 있는지 여부를 평가하기 위해 폐 감염.

등록 대상 환자는 응급실에서 병원으로 입원하거나 다른 중환자실에서 이송됩니다. 환자가 급성 뇌외상, 뇌졸중, 뇌출혈 환자로 분류되면 법정 대리인에게 서면 동의서를 요청하게 됩니다. 따라서 적격성 심사가 시작될 수 있으며, 제외 기준이 먼저 평가됩니다. 환자가 제외 기준을 충족하지 못하는 경우, 해당 환자도 포함 기준으로 고려됩니다. 환자가 모든 포함 기준을 충족하면 연구에 성공적으로 등록될 수 있습니다.

환자는 중재(프로바이오틱스) 그룹 또는 대조군(위약) 그룹에 1:1 비율로 맹목적으로 배정됩니다.

연구 코디네이터와 하위 조사관은 대부분의 데이터가 수집되는 ICU에서 매일 환자를 평가합니다. 환자를 평가하는 조사자와 임상의는 전체 연구 기간 동안 할당된 치료법을 알지 못할 것입니다.

여기에는 다음이 포함됩니다.

1. 기본 데이터: 인구통계(연령, 성별, 키, 체중, 출신 국가), 입원 시 총 동반질환 수, 입원 시 심혈관 축, 입원 시 폐 축, 입원 시 대사 축, 입원 시 간 축, 입원 시 류마티스 축, 신장 입원 시 축, 입원 시 신경학적 축, 흡연 이력, 입원 시 Glasgow Coma Scale(GCS), 입원 시 순차 장기 부전 평가(SOFA) 점수, 입원 시 급성 생리학 및 만성 건강 평가(APACHE II) 점수, 단순화된 급성 생리학 입학시 점수 (SAPS) II 점수, Charlson Comorbidity Index. 연구 약물 시작 전에 기관지 분비물 샘플 1개를 수집하여 정량 분석합니다. 이 단계는 수정된 치료 의도(mITT) 모집단을 정의하는 데 필요합니다.
2. 일일 데이터: 활력 징후, 패혈증, 패혈성 쇼크, CRBSI, 카테콜아민 지원, 경장 영양, 비경구 영양, 장 + 비경구 영양, 운동동력학, 베타-락타마제 억제제, 2세대 세팔로스포린, 3세대 세팔로스포린, 피페라실린/타조박탐, 메트로니다졸, 클린다마이신, 아미카신, 글리코펩티드, 미생물학 및 항생물질(사용 가능한 경우), GCS 점수, SOFA 점수, 설사(유형 6/7 브리스톨 대변 차트), 기계적 환기, 산소 포화도(SpO2), 배양 결과, 부작용.
3. VAP 검사: 매일 주치의가 환자의 VAP를 명시적으로 검사합니다. 스크리닝 프로토콜은 임상적 의심으로 시작됩니다. 새로운 또는 진행성 방사선학적 침윤의 존재 및 세 가지 임상 기준[19](발열/저체온증, 백혈구 증가증/백혈구 감소증, 화농성 분비물) 중 적어도 두 가지가 프로토콜 트리거를 나타냅니다. 백혈구증가증은 절대 백혈구(WBC) 수가 증가(10,000개 세포/μL)하는 것으로 정의되는 반면, 백혈구 감소증은 WBC 수가 감소(<3,500개 세포/μL)되는 것으로 정의됩니다[20]. 저체온증은 심부 체온이 35.0°C(95.0°F) 미만인 것으로 정의되며[21], 발열은 심부 체온이 38.3°C(101°F) 이상인 것으로 정의됩니다[22]. 임상적 의심이 확인되면 호흡기 분비물 샘플, 즉 기관 흡인물 및 기관지 폐포 세척액(BAL)을 비침습적으로 채취합니다. 샘플은 지역 병원 실험실에서 정량적으로 배양됩니다. 샘플 중 일부는 -20°C에 보관되며 분자 테스트를 위해 항공 운송을 통해 ATTIKON 대학 종합병원(그리스 아테네 124 62) 제4 내과의 전염병 면역학 실험실로 배송됩니다. VAP 진단은 정량적 배양에서 한 병원체의 105cfu/ml 이상의 성장이 나오거나 분자 테스트에서 104개 이상의 병원체가 성장하는 경우 확립됩니다.

후속 조치: 환자가 성공적으로 발관되어 기계적 환기가 중단되지 않는 한 데이터 수집은 최소 30일 동안 계속됩니다. 이 경우, 늦은 VAP 진단을 위한 시간 창을 통과하기 위해 성공적인 이유 후 72시간 동안 데이터 수집 및 프로바이오틱스 투여가 계속됩니다. 환자가 퇴원할 때까지 30일이 지나도 여전히 중환자실에 있으면 개입은 중단되지만 데이터 수집은 추가로 2일 동안 계속됩니다. VAP가 진단되면 환자는 연구 프로토콜에 따라 최대 30일 동안 프로바이오틱스 투여를 계속하게 됩니다. 왜냐하면 여전히 2차 결과에 유익한 효과가 있을 수 있기 때문입니다.

프로바이오틱스 투여가 GM 구성에 어떻게 영향을 미치는지 연구하기 위해 치료 전 및 치료 후(성공적인 발관 후 30일 또는 72시간 후) 생물학적 샘플을 수집합니다. 샘플은 대변, 혈액, 소변이 될 것입니다.