Probiotika til aktivt at modvirke Ventilator Associated Pneumonia (PROACT) (PROACT)

Ventilator-associeret lungebetændelse repræsenterer en belastning på intensivafdelingen med en dødelighed, der nærmer sig 50 %. Ventilator-associeret lungebetændelse (VAP) reduktion pleje bundt er en gruppe af evidensbaserede, høj effekt interventioner.

Blandt disse anbefalinger:

• hævet sengehoved (minimerer mikroaspiration)
• daglig sedation og vurdering af parathed til at ekstubere (nedsætter opholdets længde)
• brug af subglottisk sekretdrænage
• undgåelse af planlagte ændringer i ventilatorkredsløbet
• mavesårprofylakse (minimerer komplikationer og opholdets længde)
• venøs trombo-emboliprofylakse (minimerer komplikationer og liggetid) Probiotikaadministration er endnu ikke med i disse anbefalinger på trods af, at litteraturen viser interessante resultater i VAP-reduktion, især i specifikke undergrupper af patienter såsom traumer. Tsilika et al. påvist en VAP-reduktion hos traumepatienter med en hovedskade. Incidensen blev sænket til 11,9 % i interventionsgruppen med en administration af fire probiotika fra 28,3 % i placebogruppen. Det samme probiotiske præparat er blevet brugt til flere traumepatienter for at reducere infektioner på operationsstedet, hvilket understøtter en muligvis profylaktisk administration af probiotika. Et andet to-probiotisk præparat blev givet til patienter med slagtilfælde og viste en VAP-incidensreduktion i den probiotiske gruppe. Apopleksipatienter og traumepatienter med en hovedskade deler en fælles patofysiologi, da traumatisk hjerneskade betragtes som en risikofaktor for slagtilfælde.

Nylige anmeldelser og metaanalyser tyder på, at probiotika-administration kan reducere VAP-hyppigheden, men flere undersøgelser med et højere niveau af evidens og lav bias er berettiget. Begrundelsen for dette fund er endnu ikke forstået. Alligevel kan det afhænge af kommunikationen mellem tarmmikrobiotaen (GM) og den orale mikrobiota (OM) på den ene side og lungen og dens mikrobiota på den anden, langs tarm-lunge og tarm-knoglemarv-lunge-akserne. Navnlig kan kortkædede fedtsyrer (SCFA'er) såsom butyrat, acetat og propionat produceret af GM ved fiberfermentering have antiinflammatoriske virkninger, der styrker luftvejenes epitelbarriere. Skræddersyet og tidlig probiotisk administration til den kritisk syge patient, når han kommer ind på intensivafdelingen, kan positivt modulere GM og beskytte patienten mod den skadelige ulempe ved GM-forstyrrelsen. GM-ubalancen, kaldet dysbiose, opstår inden for seks timer efter ICU-indlæggelse, hvilket fører til lavere bakteriel diversitet og variabilitet, mens opportunistiske patogener overtager symbiotika. At afbryde denne onde cirkel, som omdanner den lokale GM til en pathobiota, kan spille en nøglerolle i at bevare den gode funktion af tarm-lunge-aksen. Mangfoldigheden af ​​resultaterne af publicerede Randomized Controlled Trials (RCT), der vejleder nødvendigheden af ​​meta-analyse, kommer sandsynligvis fra heterogeniteten af ​​den undersøgte patientpopulation og en inklusionsbias: det ser ud til, at for at probiotika skal virke profylaktisk, bør den indskrevne patientpopulation være så vidt muligt fri for enhver infektion. En nylig storstilet RCT fra Canada viste ingen fordele ved probiotisk behandling for at reducere forekomsten af ​​VAP. De fleste deltagere var dog allerede på antibiotika for uspecifikke infektioner, og metoderne manglede mikrobiologisk diagnose til at understøtte VAP-detektion.

PROACT er et dobbeltblindt randomiseret placebokontrolleret klinisk forsøg, hvor effekten af ​​et fire probiotisk præparat (Lactolevure, Unipharma, Grækenland) undersøges på multitraumepatienter med hovedskade ELLER patienter med slagtilfælde eller hjerneblødning uden tegn på aspiration og lungeinfektion for at vurdere, om dette tilskud kan reducere VAP og dødelighed.

Patienter, der er berettiget til indskrivning, indlægges på hospitalet fra akutmodtagelsen eller overføres fra en anden intensivafdeling. En juridisk repræsentant vil blive bedt om skriftligt informeret samtykke, når en patient klassificeres som akut hjernetraume-, slagtilfælde- eller hjerneblødningspatient. Derfor kan berettigelsesscreening starte, og udelukkelseskriterier vil først blive vurderet. Hvis patienten ikke opfylder nogle eksklusionskriterier, vil han også komme i betragtning til inklusionskriterier. Hvis patienten opfylder alle inklusionskriterierne, kan han med succes optages i undersøgelsen.

Patienten vil blive blindt tildelt i forholdet 1:1 til enten interventionsgruppen (probiotika) eller kontrolgruppen (placebo).

Forskningskoordinatoren og underforskerne vil dagligt vurdere patienter på intensivafdelingen, hvor de fleste data vil blive indsamlet. Efterforskerne og klinikerne, der vurderer patienterne, vil være blinde over for den tildelte behandling i hele undersøgelsens varighed.

Dette omfatter:

1. Baselinedata: demografi (alder, køn, højde, vægt, oprindelsesland), antal følgesygdomme ved indlæggelse, kardiovaskulær akse ved indlæggelse, lungeakse ved indlæggelse, metabolisk akse ved indlæggelse, leverakse ved indlæggelse, reumatisk akse ved indlæggelse, nyre akse ved indlæggelse, neurologisk akse ved indlæggelse, rygehistorie, Glasgow Coma Scale (GCS) ved indlæggelse, sekventiel organsvigtvurdering (SOFA) score ved indlæggelse, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) score ved indlæggelse, Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II score ved indlæggelse, Charlson Comorbidity Index. Inden start af undersøgelseslægemidlet vil en prøve af tracheobronchiale sekretioner blive indsamlet og analyseret kvantitativt. Dette trin er nødvendigt for at definere den modificerede intention-to-treat (mITT) population.
2. Daglige data: vitale tegn, sepsis, septisk shock, CRBSI, katekolaminstøtte, enteral fodring, parenteral fodring, enteral + parenteral fodring, prokinetik, beta-lactamasehæmmer, andengenerations cephalosporin, tredjegenerations cephalosporin, piperacillin/mettronazobactam, clindamycin, amikacin, glycopeptid, mikrobiologi og antibiogram (hvis tilgængeligt), GCS-score, SOFA-score, diarré (type 6/7 bristol afføringsdiagram), mekanisk ventilation, iltmætning (SpO2), dyrkningsresultater, uønskede hændelser.
3. VAP-screening: hver dag vil patienten blive screenet eksplicit for VAP af den behandlende læge. Screeningsprotokollen begynder med klinisk mistanke. Tilstedeværelsen af ​​nye eller progressive radiografiske infiltrater og mindst to af tre kliniske kriterier [19] (feber/hypotermi, leukocytose/leukopeni, purulente sekretioner) repræsenterer protokoludløseren. Leukocytose er defineret som en stigning i det absolutte antal hvide blodlegemer (WBC) (10.000 celler/μL), mens leukopeni er defineret som en reduktion i antallet af hvide blodlegemer (<3500 celler/μL) [20]. Hypotermi er defineret som en kropskernetemperatur på <35,0 °C (95,0 °F) [21], mens feber er defineret som en kropskernetemperatur på ≥38,3 °C (101 °F) [22]. Når først den kliniske mistanke er realiseret, udtages prøver af respiratorisk sekret, dvs. tracheal aspirat og bronchoalveolær lavage (BAL), non-invasivt. Prøver vil blive dyrket kvantitativt på det lokale hospitalslaboratorium. En del af prøverne vil blive opbevaret ved -20 °C og sendt med lufttransport til Laboratory of Immunology of Infectious Diseases på 4. afdeling for intern medicin på ATTIKON University General Hospital (124 62 Athen, Grækenland) til molekylær testning. En VAP-diagnose vil blive etableret, hvis enten kvantitative kulturer giver mere end 105 cfu/ml vækst af ét patogen, eller når mere end 104 kopier af et patogen dyrkes i molekylær testning.

OPFØLGNING: Dataindsamlingen vil fortsætte i mindst 30 dage, medmindre patienten ekstuberes med succes, hvilket afbryder mekanisk ventilation. I dette tilfælde vil dataindsamlingen og den probiotiske administration fortsætte i 72 timer efter vellykket fravænning for at passere tidsvinduet for en sen VAP-diagnose. Dataindsamlingen fortsætter i yderligere to dage, hvis en patient stadig er på intensivafdelingen efter den tredivte dag indtil udskrivelsen, selvom interventionen stopper. Hvis VAP er diagnosticeret, vil patienten fortsætte med den probiotiske administration i op til 30 dage i henhold til undersøgelsesprotokollen, da der stadig kan være en gavnlig effekt på de sekundære resultater.

Biologiske prøver vil blive indsamlet før og efter behandling (efter 30 dage eller 72 timer efter vellykket ekstubering) for at undersøge, hvordan probiotika-administration påvirker GM's sammensætning. Prøverne vil være afføring, blod og urin.