Probiotyki aktywnie przeciwdziałające zapaleniu płuc wywołanemu respiratorem (PROACT) (PROACT)

Zapalenie płuc związane z respiratorem stanowi obciążenie na oddziałach intensywnej terapii, a śmiertelność sięga 50%. Pakiet opieki redukcyjnej w przypadku zapalenia płuc związanego z respiratorem (VAP) to grupa opartych na dowodach interwencji o dużym wpływie.

Wśród tych zaleceń:

• podniesione wezgłowie łóżka (minimalizuje mikroaspirację)
• codzienne utrzymanie sedacji i ocena gotowości do ekstubacji (skraca długość pobytu)
• zastosowanie podgłośniowego drenażu wydzieliny
• unikanie zaplanowanych zmian obwodu respiratora
• profilaktyka wrzodów trawiennych (minimalizuje powikłania i długość pobytu)
• profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (minimalizuje powikłania i długość pobytu) Podawanie probiotyków nie jest jeszcze uwzględnione w tych zaleceniach, mimo że literatura wskazuje na interesujące wyniki w zakresie redukcji VAP, szczególnie w określonych podgrupach pacjentów, takich jak urazy. Tsilika i in. wykazali redukcję VAP u pacjentów po urazach z urazem głowy. Częstość występowania obniżyła się do 11,9% w grupie interwencyjnej po podaniu preparatu zawierającego cztery probiotyki z 28,3% w grupie placebo. Ten sam preparat probiotyczny stosowano u pacjentów po urazach wielonarządowych w celu ograniczenia infekcji miejsca operowanego, co wspomaga ewentualnie profilaktyczne podawanie probiotyków. Pacjentom po udarze podano inny preparat składający się z dwóch probiotyków, który wykazał zmniejszenie częstości występowania VAP w grupie probiotycznej. Pacjenci po udarze i pacjenci po urazach głowy mają wspólną patofizjologię, ponieważ urazowe uszkodzenie mózgu jest uważane za czynnik ryzyka udaru.

Ostatnie przeglądy i metaanalizy sugerują, że podawanie probiotyków może zmniejszyć częstość występowania VAP, jednak uzasadnionych jest więcej badań z wyższym poziomem dowodów i niskim poziomem błędu systematycznego. Uzasadnienie tego odkrycia nie zostało jeszcze poznane. Mimo to może to zależeć od komunikacji między mikroflorą jelitową (GM) i mikroflorą jamy ustnej (OM) z jednej strony a płucem i jego mikroflorą z drugiej, wzdłuż osi jelita-płuco i jelito-szpik kostny-płuco. Warto zauważyć, że krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA), takie jak maślan, octan i propionian, wytwarzane przez GMO w drodze fermentacji błonnika, mogą mieć działanie przeciwzapalne, które wzmacnia barierę nabłonkową dróg oddechowych. Dopasowane i wczesne podanie probiotyków krytycznie choremu pacjentowi, gdy trafia on na oddział intensywnej terapii, może pozytywnie modulować GM i chronić pacjenta przed szkodliwymi konsekwencjami przerwania GM. Brak równowagi w przypadku GMO, zwany dysbiozą, pojawia się w ciągu sześciu godzin od przyjęcia na oddział intensywnej terapii, co prowadzi do zmniejszenia różnorodności i zmienności bakterii, podczas gdy patogeny oportunistyczne przejmują symbiotyki. Zakłócenie tego błędnego koła, które przekształca lokalny GM w patobiotę, może odegrać kluczową rolę w utrzymaniu dobrego funkcjonowania osi jelitowo-płucnej. Różnorodność wyników opublikowanych randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) wskazujących na konieczność metaanalizy wynika prawdopodobnie z heterogeniczności badanej populacji pacjentów i jednego błędu włączenia: wydaje się, że aby probiotyki działały profilaktycznie, włączona populacja pacjentów powinna być w miarę możliwości pozbawiony jakiejkolwiek infekcji. Rzeczywiście, niedawne badanie RCT przeprowadzone na dużą skalę w Kanadzie nie wykazało żadnych korzyści ze stosowania leczenia probiotycznego w celu zmniejszenia częstości występowania VAP. Jednakże większość uczestników przyjmowała już antybiotyki z powodu nieswoistych infekcji, a w metodach brakowało diagnostyki mikrobiologicznej potwierdzającej wykrywanie VAP.

PROACT to podwójnie ślepe, randomizowane badanie kliniczne kontrolowane placebo, w którym bada się wpływ czterech preparatów probiotycznych (Lactolevure, Unipharma, Grecja) na pacjentach z urazami wielonarządowymi, po urazach głowy LUB udarze mózgu lub krwotokach mózgowych, bez żadnych oznak aspiracji i infekcja płuc, aby ocenić, czy suplementacja może zmniejszyć VAP i śmiertelność.

Pacjenci kwalifikujący się do rejestracji przyjmowani są do szpitala z oddziału ratunkowego lub przenoszeni z innego OIT. Przedstawiciel prawny zostanie poproszony o pisemną świadomą zgodę, gdy pacjent zostanie sklasyfikowany jako pacjent z ostrym urazem mózgu, udarem lub krwotokiem mózgowym. Można zatem rozpocząć badanie kwalifikowalności i najpierw zostaną ocenione kryteria wykluczenia. Jeśli pacjent nie spełnia żadnych kryteriów wykluczenia, zostanie również uwzględniony w kryteriach włączenia. Jeżeli pacjent spełnia wszystkie kryteria włączenia, może zostać pomyślnie włączony do badania.

Pacjent zostanie przypisany na ślepo w stosunku 1:1 do grupy interwencyjnej (probiotyki) lub grupy kontrolnej (placebo).

Koordynator badania i podwykonawcy będą codziennie oceniać pacjentów na OIT, gdzie będzie gromadzona większość danych. Badacze i klinicyści oceniający pacjentów nie będą świadomi przydzielonego leczenia przez cały czas trwania badania.

To zawiera:

1. Dane wyjściowe: dane demograficzne (wiek, płeć, wzrost, masa ciała, kraj pochodzenia), całkowita liczba chorób współistniejących przy przyjęciu, oś sercowo-naczyniowa przy przyjęciu, oś płucna przy przyjęciu, oś metaboliczna przy przyjęciu, oś wątroby przy przyjęciu, oś reumatyczna przy przyjęciu, nerki oś neurologiczna przy przyjęciu, oś neurologiczna przy przyjęciu, historia palenia, skala śpiączki Glasgow (GCS) przy przyjęciu, punktacja sekwencyjnej oceny niewydolności narządów (SOFA) przy przyjęciu, punktacja ostrej fizjologii i przewlekłej oceny stanu zdrowia (APACHE II) przy przyjęciu, uproszczona ostra fizjologia Wynik (SAPS) II przy przyjęciu, wskaźnik chorób współistniejących Charlsona. Przed rozpoczęciem podawania badanego leku zostanie pobrana i poddana analizie ilościowej jedna próbka wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej. Ten etap jest niezbędny do zdefiniowania zmodyfikowanej populacji, która ma zamiar leczyć (mITT).
2. Dane dzienne: objawy życiowe, posocznica, wstrząs septyczny, CRBSI, wsparcie katecholaminowe, żywienie dojelitowe, żywienie pozajelitowe, żywienie dojelitowe + pozajelitowe, prokinetyka, inhibitor beta-laktamazy, cefalosporyna drugiej generacji, cefalosporyna trzeciej generacji, piperacylina/tazobaktam, metronidazol, klindamycyna, amikacyna, glikopeptyd, mikrobiologia i antybiogram (jeśli jest dostępny), wynik GCS, wynik SOFA, biegunka (wykres stolca typu 6/7 w bristolu), wentylacja mechaniczna, nasycenie tlenem (SpO2), wyniki posiewów, zdarzenia niepożądane.
3. Badanie przesiewowe VAP: każdego dnia pacjent będzie dokładnie badany pod kątem VAP przez lekarza prowadzącego. Protokół badania przesiewowego rozpoczyna się od podejrzenia klinicznego. Obecność nowych lub postępujących nacieków radiograficznych i co najmniej dwa z trzech kryteriów klinicznych [19] (gorączka/hipotermia, leukocytoza/leukopenia, wydzielina ropna) stanowią wyzwalacz protokołu. Leukocytozę definiuje się jako podwyższenie bezwzględnej liczby białych krwinek (WBC) (10 000 komórek/µl), natomiast leukopenię definiuje się jako zmniejszenie liczby białych krwinek (<3500 komórek/µl) [20]. Hipotermię definiuje się jako temperaturę głęboką ciała <35,0°C (95,0°F) [21], natomiast gorączkę definiuje się jako temperaturę głęboką ciała ≥38,3°C (101°F) [22]. Po ustaleniu podejrzenia klinicznego w sposób nieinwazyjny pobiera się próbki wydzieliny z dróg oddechowych, czyli aspiratu tchawiczego i płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL). Próbki zostaną poddane hodowli ilościowej w lokalnym laboratorium szpitalnym. Część próbek będzie przechowywana w temperaturze -20°C i przesłana transportem lotniczym do Laboratorium Immunologii Chorób Zakaźnych 4. Oddziału Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Ogólnego ATTIKON (124 62 Ateny, Grecja) w celu przeprowadzenia badań molekularnych. Diagnoza VAP zostanie ustalona, ​​jeśli hodowle ilościowe dadzą wzrost większy niż 105 jtk/ml jednego patogenu lub gdy w badaniach molekularnych wyhoduje się więcej niż 104 kopie patogenu.

OBSERWACJA: Gromadzenie danych będzie kontynuowane przez co najmniej 30 dni, chyba że pacjent zostanie pomyślnie ekstubowany, co spowoduje przerwanie wentylacji mechanicznej. W tym przypadku zbieranie danych i podawanie probiotyków będzie kontynuowane przez 72 godziny po pomyślnym odsadzeniu, aby przekroczyć okno czasowe umożliwiające późną diagnozę VAP. Gromadzenie danych będzie kontynuowane przez dwa dodatkowe dni, jeśli po trzydziestym dniu do wypisu pacjent nadal przebywa na OIOM-ie, chociaż interwencja zostanie zatrzymana. W przypadku zdiagnozowania VAP pacjent będzie kontynuował podawanie probiotyków przez maksymalnie 30 dni zgodnie z protokołem badania, ponieważ nadal może występować korzystny wpływ na wtórne wyniki leczenia.

Próbki biologiczne zostaną pobrane przed i po leczeniu (po 30 dniach lub 72 godzinach od udanej ekstubacji), aby zbadać, w jaki sposób podawanie probiotyków wpływa na skład GMO. Próbkami będą kał, krew i mocz.