Probiotika k aktivnímu boji proti pneumonii související s ventilátorem (PROACT) (PROACT)

Ventilátorová pneumonie představuje zátěž na JIP s úmrtností blížící se 50 %. Balíček redukční péče o pneumonii spojenou s ventilátorem (VAP) je seskupením vysoce účinných intervencí založených na důkazech.

Mezi tato doporučení:

• zvýšené čelo postele (minimalizuje mikroaspiraci)
• denní sedace a posouzení připravenosti k extubaci (zkracuje délku pobytu)
• použití drenáže subglotické sekrece
• vyhnout se plánovaným změnám okruhu ventilátoru
• profylaxe peptických vředů (minimalizuje komplikace a délku pobytu)
• profylaxe žilního tromboembolismu (minimalizuje komplikace a délku pobytu) Podávání probiotik zatím v těchto doporučeních nefiguruje, přestože literatura uvádí zajímavé výsledky ve snížení VAP, zejména u specifických podskupin pacientů, jako je trauma. Tsilika a kol. prokázali snížení VAP u pacientů s traumatem s poraněním hlavy. Incidence byla snížena na 11,9 % v intervenční skupině s podáváním čtyř probiotických přípravků z 28,3 % ve skupině s placebem. Stejný probiotický přípravek byl použit u pacientů s mnohočetným traumatem ke snížení infekcí v místě chirurgického zákroku, což podporuje možné profylaktické podávání probiotik. U pacientů s cévní mozkovou příhodou byl podáván odlišný dvouprobiotický přípravek, který prokázal snížení incidence VAP ve skupině probiotik. Pacienti po cévní mozkové příhodě a pacienti po traumatu s poraněním hlavy sdílejí společnou patofyziologii, protože traumatické poranění mozku je považováno za rizikový faktor pro cévní mozkovou příhodu.

Nedávné přehledy a metaanalýzy naznačují, že podávání probiotik může snížit incidenci VAP, ale je zapotřebí více studií s vyšší úrovní důkazů a nízkým zkreslením. Zdůvodnění tohoto zjištění dosud nebylo pochopeno. Přesto by to mohlo záviset na komunikaci mezi střevní mikroflórou (GM) a orální mikroflórou (OM) na jedné straně a plícemi a jejich mikrobiotou na straně druhé, podél osy střevo-plíce a střevo-kostní dřeň-plíce. Zejména mastné kyseliny s krátkým řetězcem (SCFA), jako je butyrát, acetát a propionát produkované GM fermentací vlákniny, mohou mít protizánětlivé účinky, které posilují epiteliální bariéru dýchacího traktu. Přizpůsobené a včasné podávání probiotik u kriticky nemocného pacienta při jeho vstupu na JIP může pozitivně modulovat GM a chránit pacienta před škodlivými negativními stránkami narušení GM. GM nerovnováha, nazývaná dysbióza, nastává do šesti hodin po přijetí na JIP, což vede k nižší bakteriální diverzitě a variabilitě, zatímco oportunní patogeny přebírají symbiotika. Narušení tohoto začarovaného kruhu, který přeměňuje místní GM na patobiota, může hrát klíčovou roli při zachování dobrého fungování osy střevo-plíce. Rozmanitost výsledků publikovaných Randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), které určují nutnost metaanalýzy, pravděpodobně pramení z heterogenity studované populace pacientů a jednoho zkreslení při zařazení: zdá se, že aby probiotika působila profylakticky, měla by zařazená populace pacientů být pokud možno bez jakékoli infekce. Nedávná rozsáhlá RCT z Kanady skutečně neprokázala žádný přínos probiotické léčby ke snížení výskytu VAP. Většina účastníků však již užívala antibiotika pro nespecifické infekce a metody postrádaly mikrobiologickou diagnostiku na podporu detekce VAP.

PROACT je dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie, ve které je studován účinek čtyř probiotických přípravků (Lactolevure, Unipharma, Řecko) na pacientech po multitraumatu s poraněním hlavy NEBO mrtvicí nebo krvácením do mozku bez známek aspirace a plicní infekce, aby se posoudilo, zda tato suplementace může snížit VAP a mortalitu.

Pacienti způsobilí k zařazení do nemocnice jsou přijímáni z oddělení urgentního příjmu nebo převáděni z jiné JIP. Zákonný zástupce bude požádán o písemný informovaný souhlas, jakmile bude pacient klasifikován jako pacient s akutním mozkovým traumatem, mrtvicí nebo krvácením do mozku. Proto může začít prověřování způsobilosti a nejprve budou posouzena kritéria vyloučení. Pokud pacient nesplňuje žádná vylučovací kritéria, bude také zvažován pro zařazení do kritérií. Pokud pacient splní všechna zařazovací kritéria, může být úspěšně zařazen do studie.

Pacient bude slepě zařazen v poměru 1:1 buď do intervenční (probiotika) skupiny nebo kontrolní (placebo) skupiny.

Koordinátor výzkumu a dílčí řešitelé budou denně hodnotit pacienty na JIP, kde bude shromažďována většina dat. Zkoušející a kliničtí lékaři hodnotící pacienty budou slepí vůči přidělené léčbě po celou dobu trvání studie.

To zahrnuje:

1. Základní údaje: demografické údaje (věk, pohlaví, výška, hmotnost, země původu), celkový počet komorbidit při přijetí, kardiovaskulární osa při přijetí, plicní osa při přijetí, metabolická osa při přijetí, osa jater při přijetí, revmatická osa při přijetí, ledviny osa při přijetí, neurologická osa při přijetí, kouření v anamnéze, Glasgow Coma Scale (GCS) při přijetí, skóre sekvenčního hodnocení orgánového selhání (SOFA) při přijetí, skóre akutní fyziologie a hodnocení chronického zdraví (APACHE II) při přijetí, zjednodušená akutní fyziologie Skóre (SAPS) II skóre při přijetí, Charlsonův index komorbidity. Před zahájením studie léku bude odebrán a kvantitativně analyzován jeden vzorek tracheobronchiálních sekretů. Tento krok je nezbytný pro definování modifikované populace pro léčbu (mITT).
2. Denní údaje: vitální funkce, sepse, septický šok, CRBSI, podpora katecholaminů, enterální výživa, parenterální výživa, enterální + parenterální výživa, prokinetika, inhibitor beta-laktamázy, cefalosporin druhé generace, cefalosporin třetí generace, piperacilin/tazobaktam, metronidazol, klindamycin, amikacin, glykopeptid, mikrobiologie a antibiogram (pokud jsou k dispozici), skóre GCS, skóre SOFA, průjem (tabulka bristolové stolice typu 6/7), mechanická ventilace, saturace kyslíkem (SpO2), výsledky kultivace, nežádoucí účinky.
3. Screening VAP: každý den bude pacient vyšetřován výslovně na VAP ošetřujícím lékařem. Screeningový protokol začíná klinickým podezřením. Přítomnost nových nebo progresivních radiografických infiltrátů a alespoň dvě ze tří klinických kritérií [19] (horečka/hypotermie, leukocytóza/leukopenie, purulentní sekrece) představují spouštěč protokolu. Leukocytóza je definována jako zvýšení absolutního počtu bílých krvinek (WBC) (10 000 buněk/μl), zatímco leukopenie je definována jako snížení počtu bílých krvinek (<3500 buněk/μl) [20]. Hypotermie je definována jako teplota tělesného jádra <35,0 °C (95,0 °F) [21], zatímco horečka je definována jako teplota tělesného jádra ≥38,3 °C (101 °F) [22]. Po zjištění klinického podezření se neinvazivně odebírají vzorky respiračního sekretu, tj. tracheální aspirát a bronchoalveolární laváž (BAL). Vzorky budou kvantitativně kultivovány v místní nemocniční laboratoři. Část vzorků bude skladována při -20 °C a letecky přepravena do Laboratoře imunologie infekčních nemocí 4. interní kliniky Fakultní všeobecné nemocnice ATTIKON (124 62 Atény, Řecko) k molekulárnímu testování. Diagnóza VAP bude stanovena, pokud buď kvantitativní kultury poskytují více než 105 cfu/ml růstu jednoho patogenu, nebo když se při molekulárním testování vypěstuje více než 104 kopií patogenu.

SLEDOVÁNÍ: Sběr dat bude pokračovat po dobu nejméně 30 dnů, pokud nebude pacient úspěšně extubován a přerušena mechanická ventilace. V tomto případě bude sběr dat a podávání probiotik pokračovat 72 hodin po úspěšném odstavení, aby se prošlo časové okno pro pozdní diagnózu VAP. Sběr dat bude pokračovat další dva dny, pokud je pacient po třicátém dni až do propuštění stále na JIP, i když se intervence zastaví. Pokud je diagnostikována VAP, pacient bude pokračovat v podávání probiotik po dobu až 30 dnů podle protokolu studie, protože stále může mít příznivý účinek na sekundární výsledky.

Biologické vzorky budou odebrány před a po léčbě (po 30 dnech nebo 72 hodinách po úspěšné extubaci), aby se zjistilo, jak podávání probiotik ovlivňuje složení GM. Vzorky budou výkaly, krev a moč.