Пробиотики для активного противодействия вентилятор-ассоциированной пневмонии (ПРОАКТ) (PROACT)

Вентилятор-ассоциированная пневмония представляет собой бремя в отделениях интенсивной терапии, уровень смертности приближается к 50%. Комплекс мер по снижению вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) представляет собой группу высокоэффективных вмешательств, основанных на фактических данных.

Среди этих рекомендаций:

• приподнятое изголовье кровати (минимизирует микроаспирацию)
• ежедневная удержание седации и оценка готовности к экстубации (уменьшает продолжительность пребывания)
• использование дренажа подсвязочного секрета
• избежание плановых изменений схемы искусственной вентиляции легких
• профилактика язвенной болезни (минимизирует осложнения и продолжительность пребывания в больнице)
• профилактика венозной тромбоэмболии (сводит к минимуму осложнения и продолжительность пребывания в больнице). Назначение пробиотиков пока не фигурирует в этих рекомендациях, несмотря на то, что в литературе показаны интересные результаты по снижению ВАП, особенно у определенных групп пациентов, таких как травмы. Цилика и др. продемонстрировали снижение ВАП у пациентов с черепно-мозговой травмой. Заболеваемость снизилась до 11,9% в интервенционной группе при применении четырех пробиотических препаратов с 28,3% в группе плацебо. Тот же пробиотический препарат использовался у пациентов с множественными травмами для уменьшения инфекций в области хирургического вмешательства, что поддерживает возможное профилактическое введение пробиотиков. Пациентам с инсультом назначался другой препарат из двух пробиотиков, который показал снижение заболеваемости ВАП в группе пробиотиков. Пациенты, перенесшие инсульт, и пациенты с травмой головы и черепно-мозговой травмой имеют общую патофизиологию, поскольку черепно-мозговая травма считается фактором риска развития инсульта.

Недавние обзоры и метаанализы показывают, что прием пробиотиков может снизить заболеваемость ВАП, но необходимы дополнительные исследования с более высоким уровнем доказательности и низкой систематической ошибкой. Обоснование этого вывода еще предстоит понять. Тем не менее, это может зависеть от связей между микробиотой кишечника (GM) и микробиотой полости рта (OM), с одной стороны, и легкими и их микробиотой, с другой, по осям кишечник-легкие и кишечник-костный мозг-легкие. Примечательно, что короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), такие как бутират, ацетат и пропионат, вырабатываемые ГМ путем ферментации клетчатки, могут оказывать противовоспалительное действие, укрепляя эпителиальный барьер дыхательных путей. Индивидуальное и раннее введение пробиотиков тяжелобольному пациенту при его поступлении в отделение интенсивной терапии может положительно модулировать СОЖ и защитить пациента от вредных последствий нарушения СОЖ. Дисбаланс ГМ, называемый дисбиозом, возникает в течение шести часов после поступления в отделение интенсивной терапии, что приводит к снижению бактериального разнообразия и изменчивости, в то время как условно-патогенные микроорганизмы захватывают симбиотики. Разрыв этого порочного круга, который превращает местный ГМ в патобиоту, может сыграть ключевую роль в сохранении хорошего функционирования оси кишечник-легкие. Разнообразие результатов опубликованных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), определяющих необходимость метаанализа, вероятно, обусловлено гетерогенностью изучаемой популяции пациентов и одной предвзятостью включения: кажется, что для того, чтобы пробиотики действовали профилактически, включенная популяция пациентов должна быть, насколько это возможно, лишенным какой-либо инфекции. Действительно, недавнее крупномасштабное РКИ в Канаде не продемонстрировало какой-либо пользы от лечения пробиотиками в снижении заболеваемости ВАП. Однако большинство участников уже принимали антибиотики от неспецифических инфекций, а в методах не хватало микробиологической диагностики, позволяющей выявить ВАП.

PROACT — это двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование, в котором изучается эффект четырех пробиотических препаратов (Lactolevure, Unipharma, Греция) на пациентах с множественными травмами, черепно-мозговой травмой ИЛИ на пациентах с инсультом или кровоизлиянием в мозг без каких-либо признаков аспирации и кровоизлияния. легочную инфекцию, чтобы оценить, может ли эта добавка снизить ВАП и смертность.

Пациенты, имеющие право на участие в программе, поступают в больницу из отделения неотложной помощи или переводятся из другого отделения интенсивной терапии. У законного представителя попросят письменное информированное согласие, как только пациент будет классифицирован как пациент с острой черепно-мозговой травмой, инсультом или кровоизлиянием в мозг. Таким образом, можно начать проверку приемлемости и сначала оценить критерии исключения. Если пациент не соответствует каким-либо критериям исключения, его также будут рассматривать как критерии включения. Если пациент соответствует всем критериям включения, он может быть успешно включен в исследование.

Пациента слепо распределят в соотношении 1:1 либо в интервенционную группу (пробиотики), либо в контрольную группу (плацебо).

Координатор исследования и суб-исследователи будут ежедневно осматривать пациентов в отделении интенсивной терапии, где будет собрана большая часть данных. Исследователи и врачи, оценивающие пациентов, не будут знать о назначенном лечении в течение всего периода исследования.

Это включает в себя:

1. Исходные данные: демографические данные (возраст, пол, рост, вес, страна происхождения), общее количество сопутствующих заболеваний при поступлении, сердечно-сосудистая ось при поступлении, легочная ось при поступлении, метаболическая ось при поступлении, печеночная ось при поступлении, ревматическая ось при поступлении, почечная ось. ось при поступлении, неврологическая ось при поступлении, курение в анамнезе, шкала комы Глазго (GCS) при поступлении, оценка последовательной органной недостаточности (SOFA) при поступлении, оценка острой физиологии и хронической болезни (APACHE II) при поступлении, упрощенная острая физиология Оценка (SAPS) II при поступлении, индекс коморбидности Чарльсона. Перед началом применения исследуемого препарата будет собран и количественно проанализирован один образец трахеобронхиального секрета. Этот шаг необходим для определения модифицированной популяции, готовой к лечению (mITT).
2. Ежедневные данные: жизненные показатели, сепсис, септический шок, CRBSI, поддержка катехоламинов, энтеральное питание, парентеральное питание, энтеральное + парентеральное питание, прокинетики, ингибитор бета-лактамаз, цефалоспорин второго поколения, цефалоспорин третьего поколения, пиперациллин/тазобактам, метронидазол, клиндамицин, амикацин, гликопептид, микробиология и антибиограмма (при наличии), оценка GCS, оценка SOFA, диарея (бристольская таблица стула типа 6/7), искусственная вентиляция легких, насыщение кислородом (SpO2), результаты посева, нежелательные явления.
3. Скрининг ВАП: каждый день лечащий врач будет проверять пациента на наличие ВАП. Протокол скрининга начинается с клинического подозрения. Триггером протокола является наличие новых или прогрессирующих рентгенологических инфильтратов и как минимум двух из трех клинических критериев [19] (лихорадка/гипотермия, лейкоцитоз/лейкопения, гнойные выделения). Лейкоцитоз определяется как повышение абсолютного количества лейкоцитов (лейкоцитов) (10 000 клеток/мкл), тогда как лейкопения определяется как снижение количества лейкоцитов (<3500 клеток/мкл) [20]. Гипотермия определяется как внутренняя температура тела <35,0 °C (95,0 °F) [21], тогда как лихорадка определяется как внутренняя температура тела ≥38,3 °C (101 °F) [22]. Как только клиническое подозрение осознается, образцы респираторных секретов, т. е. аспирата трахеи и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), получают неинвазивным способом. Образцы будут количественно культивированы в лаборатории местной больницы. Часть образцов будет храниться при температуре -20 °C и доставляться воздушным транспортом в лабораторию иммунологии инфекционных заболеваний 4-го отделения внутренней медицины университетской больницы общего профиля ATTIKON (124 62 Афины, Греция) для молекулярного тестирования. Диагноз ВАП будет установлен, если количественные культуры дают рост одного патогена более 105 КОЕ/мл или если при молекулярном тестировании выращено более 104 копий патогена.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ: Сбор данных будет продолжаться не менее 30 дней, если пациент не будет успешно экстубирован, что прервет механическую вентиляцию легких. В этом случае сбор данных и введение пробиотиков будут продолжаться в течение 72 часов после успешного отлучения от груди, чтобы пройти временной интервал для поздней диагностики ВАП. Сбор данных будет продолжаться еще два дня, если пациент все еще находится в отделении интенсивной терапии после тридцатого дня до выписки, хотя вмешательство прекращается. Если диагностирован ВАП, пациент будет продолжать прием пробиотика в течение 30 дней в соответствии с протоколом исследования, поскольку все еще может наблюдаться положительный эффект на вторичные исходы.

Биологические образцы будут собраны до и после лечения (через 30 дней или 72 часа после успешной экстубации), чтобы изучить, как введение пробиотиков влияет на состав ГМ. Пробами будут фекалии, кровь и моча.