Probiootit aktiivisesti ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen (PROACT) torjumiseksi (PROACT)

Hengityslaitteeseen liittyvä keuhkokuume on teho-osastolla taakka, jonka kuolleisuus on lähes 50 %. Ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen (VAP) vähentämistä koskeva hoitopaketti on ryhmitelmä näyttöön perustuvia, tehokkaita interventioita.

Näistä suosituksista:

• kohotettu sängyn pää (minimoi mikroaspiraation)
• päivittäinen sedaation pito ja ekstubaatiovalmiuden arviointi (lyhentää oleskelun kestoa)
• subglottisen eritteen poiston käyttö
• suunnitellun ventilaattorin piirin muutosten välttäminen
• peptisen haavan ehkäisy (minimoi komplikaatiot ja oleskelun pituuden)
• Laskimotromboembolian ennaltaehkäisy (minimoi komplikaatioita ja oleskelun kestoa) Probioottien anto ei vielä sisälly näihin suosituksiin, vaikka kirjallisuus osoittaa mielenkiintoisia tuloksia VAP:n vähentämisessä, erityisesti tietyissä potilaiden alaryhmissä, kuten trauma. Tsilika et ai. osoitti VAP:n vähenemistä päävamman saaneilla traumapotilailla. Ilmaantuvuus laski 11,9 prosenttiin interventioryhmässä neljän probioottisen valmisteen antamisen jälkeen lumelääkeryhmän 28,3 prosentista. Samaa probioottivalmistetta on käytetty useiden vammojen saaneilla potilailla leikkauskohdan infektioiden vähentämiseen tukemalla mahdollista probioottien profylaktista antoa. Aivohalvauspotilaille annettiin erilaista kahden probiootin valmistetta, ja se osoitti VAP:n esiintyvyyden vähenemistä probioottiryhmässä. Aivohalvauspotilailla ja päävamman saaneilla traumapotilailla on yhteinen patofysiologia, sillä traumaattista aivovauriota pidetään aivohalvauksen riskitekijänä.

Viimeaikaiset arviot ja meta-analyysit viittaavat siihen, että probioottien antaminen voi vähentää VAP:n ilmaantuvuutta, mutta enemmän tutkimuksia, joissa on korkeampi näyttö ja vähäinen harha, on perusteltua. Tämän havainnon perusteita ei ole vielä ymmärretty. Silti se saattaa riippua kommunikaatiosta suolen mikrobiston (GM) ja suun mikrobiston (OM) välillä toisella puolella ja keuhkojen ja sen mikrobiston välillä toisella puolella suoli-keuhko- ja suoli-luuydin-keuhko-akseleita pitkin. Erityisesti lyhytketjuisilla rasvahapoilla (SCFA), kuten butyraatilla, asetaatilla ja propionaatilla, joita GM tuottaa kuitufermentaation avulla, voi olla anti-inflammatorisia vaikutuksia, jotka vahvistavat hengitysteiden epiteelin estettä. Räätälöity ja varhainen probioottien antaminen kriittisesti sairaalle potilaalle, kun hän tulee teho-osastolle, voi positiivisesti moduloida GM:ää ja suojata potilasta GM-häiriön haitallisilta haittapuolilta. GM-epätasapaino, jota kutsutaan dysbioosiksi, ilmaantuu kuuden tunnin sisällä teho-osastolle ottamisesta, mikä vähentää bakteerien monimuotoisuutta ja vaihtelua samalla kun opportunistiset patogeenit ottavat haltuunsa symbiootit. Tämän noidankehän katkaiseminen, joka muuttaa paikallisen GM:n patobiotaksi, voi olla avainasemassa suoli-keuhkojen akselin hyvän toiminnan säilyttämisessä. Julkaistujen satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (RCT) tulosten monimuotoisuus, joka ohjaa meta-analyysin tarvetta, johtuu luultavasti tutkitun potilaspopulaation heterogeenisyydestä ja yhdestä sisällyttämistä koskevasta harhasta: näyttää siltä, ​​että probioottien toimiminen ennaltaehkäisevästi edellyttää, että tutkimukseen osallistuneen potilaspopulaatio olla mahdollisimman vailla infektioita. Hiljattain Kanadasta tehty laajamittainen RCT ei todellakaan osoittanut mitään hyötyä probioottihoidosta VAP:n esiintyvyyden vähentämisessä. Suurin osa osallistujista oli kuitenkin jo antibiootilla epäspesifisten infektioiden vuoksi, ja menetelmistä puuttui mikrobiologinen diagnoosi, joka tukisi VAP:n havaitsemista.

PROACT on kaksoissokkoutettu, satunnaistettu lumekontrolloitu kliininen tutkimus, jossa tutkitaan neljän probioottisen valmisteen (Lactolevure, Unipharma, Kreikka) vaikutusta monitraumapotilailla, joilla on päävamma TAI aivohalvaus tai aivoverenvuoto, joilla ei ole merkkejä aspiraatiosta ja keuhkoinfektion arvioimiseksi, voiko tämä lisäys vähentää VAP:tä ja kuolleisuutta.

Ilmoittautumiskelpoiset potilaat otetaan sairaalaan päivystysosastolta tai siirretään toisesta teho-osastosta. Lailliselta edustajalta pyydetään kirjallinen tietoinen suostumus, kun potilas luokitellaan akuutin aivovamman, aivohalvauksen tai aivoverenvuotopotilaan. Siksi kelpoisuusselvitys voidaan aloittaa, ja ensin arvioidaan poissulkemiskriteerit. Jos potilas ei täytä mitään poissulkemiskriteerejä, hänelle harkitaan myös sisällyttämistä koskevia kriteerejä. Jos potilas täyttää kaikki osallistumiskriteerit, hänet voidaan kirjata tutkimukseen.

Potilas jaetaan sokeasti suhteessa 1:1 joko interventioryhmään (probiootit) tai kontrolliryhmään (plasebo).

Tutkimuskoordinaattori ja osatutkijat arvioivat potilaita päivittäin teho-osastolla, jossa suurin osa tiedoista kerätään. Tutkijat ja potilaita arvioivat kliinikot ovat sokeita määrätylle hoidolle koko tutkimuksen ajan.

Tämä sisältää:

1. Perustiedot: demografiset tiedot (ikä, sukupuoli, pituus, paino, alkuperämaa), liitännäissairauksien kokonaismäärä sisäänpääsyn yhteydessä, kardiovaskulaarinen akseli sisäänpääsyn yhteydessä, keuhkojen akseli sisäänpääsyn yhteydessä, aineenvaihduntaakseli sisäänpääsyn yhteydessä, maksan akseli sisäänpääsyn yhteydessä, reumaakseli sisäänpääsyn yhteydessä, munuaiset akseli sisäänpääsyssä, neurologinen akseli sisäänpääsyssä, tupakointihistoria, Glasgow'n koomaasteikko (GCS) sisäänpääsyn yhteydessä, peräkkäisen elinten vajaatoiminnan arvioinnin (SOFA) pisteet sisäänpääsyn yhteydessä, akuutin fysiologian ja kroonisen terveyden arvioinnin (APACHE II) pisteet sisäänpääsyn yhteydessä, yksinkertaistettu akuutti fysiologia Score (SAPS) II pisteet pääsystä, Charlson Comorbidity Index. Ennen tutkimuslääkkeen aloittamista otetaan yksi näyte trakeobronkiaalisista eritteistä ja analysoidaan kvantitatiivisesti. Tämä vaihe on välttämätön modifioidun hoitotarkoituksen (mITT) populaation määrittämiseksi.
2. Päivittäiset tiedot: elintoiminnot, sepsis, septinen sokki, CRBSI, katekoliamiinituki, enteraalinen ruokinta, parenteraalinen ruokinta, enteraalinen + parenteraalinen ruokinta, prokinetiikka, beetalaktamaasin estäjä, toisen sukupolven kefalosporiinit, kolmannen sukupolven kefalosporiinit, piperasilliini/tatsobaktaami, metronidatsoli klindamysiini, amikasiini, glykopeptidi, mikrobiologia ja antibiogrammi (jos saatavilla), GCS-pisteet, SOFA-pisteet, ripuli (tyypin 6/7 bristolin ulostekaavio), mekaaninen ventilaatio, happisaturaatio (SpO2), viljelytulokset, haittatapahtumat.
3. VAP-seulonta: Hoitava lääkäri tekee potilaan VAP-seulonnan joka päivä. Seulontaprotokolla alkaa kliinisestä epäilystä. Uusien tai progressiivisten röntgeninfiltraattien esiintyminen ja vähintään kaksi kolmesta kliinisestä kriteeristä [19] (kuume/hypotermia, leukosytoosi/leukopenia, märkivä eritteet) edustavat protokollan laukaisinta. Leukosytoosi määritellään absoluuttisen valkosolujen (WBC) määrän nousuksi (10 000 solua/μl), kun taas leukopenia määritellään valkosolujen määrän vähenemiseksi (<3500 solua/μl) [20]. Hypotermia määritellään kehon sisälämpötilaksi <35,0 °C (95,0 °F) [21], kun taas kuume määritellään kehon sisälämpötilaksi ≥38,3 °C (101 °F) [22]. Kun kliininen epäily on toteutunut, otetaan ei-invasiivisesti näytteitä hengityselinten eritteistä eli henkitorven aspiraatiosta ja bronkoalveolaarisesta huuhtelusta (BAL). Näytteet viljellään kvantitatiivisesti paikallisen sairaalan laboratoriossa. Osa näytteistä varastoidaan -20 °C:ssa ja lähetetään lentokuljetuksella ATTIKON University General Hospitalin 4. sisätautien osaston (124 62 Ateena, Kreikka) infektiotautien immunologian laboratorioon molekyylitestausta varten. VAP-diagnoosi tehdään, jos joko kvantitatiiviset viljelmät tuottavat yli 105 pmy/ml yhden taudinaiheuttajan kasvua tai kun molekyylitestauksessa kasvatetaan yli 104 patogeenin kopiota.

SEURANTA: Tiedonkeruuta jatketaan vähintään 30 päivää, ellei potilasta ekstuboida onnistuneesti, mikä keskeyttää koneellisen ventilaation. Tässä tapauksessa tiedonkeruuta ja probioottien antoa jatketaan 72 tuntia onnistuneen vieroituksen jälkeen myöhäisen VAP-diagnoosin aikaikkunan ohittamiseksi. Tiedonkeruuta jatketaan vielä kaksi päivää, jos potilas on teho-osastolla vielä 30. päivän jälkeen kotiutumiseen asti, vaikka interventio loppuukin. Jos VAP diagnosoidaan, potilas jatkaa probioottien antamista enintään 30 päivää tutkimusprotokollan mukaisesti, koska sillä voi silti olla myönteinen vaikutus toissijaisiin tuloksiin.

Biologisia näytteitä kerätään ennen käsittelyä ja sen jälkeen (30 päivän kuluttua tai 72 tunnin kuluttua onnistuneesta ekstubaatiosta) sen tutkimiseksi, kuinka probioottien anto vaikuttaa GM:n koostumukseen. Näytteet tulevat olemaan ulosteita, verta ja virtsaa.