VATS에서 Serratus Posterior Superior Intercostal Plane Block과 흉부 척추주위 블록의 효과

VATS(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery)는 흉강에 설치된 카메라를 통해 기구를 삽입하여 흉부에 2~3cm 크기의 피부를 2개 절개하여 수술을 시행하고 영상을 모니터에 반사시키는 원리를 기반으로 합니다. 절차는 전신 마취하에 수술실에서 수행됩니다. 시술 중 같은 쪽 폐를 붕괴시키면 흉강을 탐색할 수 있고 흉강 내에서 수술 기구의 자유로운 움직임이 촉진됩니다. 수술대 위에 환자를 옆으로 눕힌 자세로 놓고, 방법이 불충분하거나 합병증이 발생할 경우 후외측 개흉술을 준비합니다. 겨드랑이 중앙선의 7번째 또는 8번째 늑간 공간(ICS)에 2cm 피부 절개를 합니다. 둔기 절개 후 근육을 통과시키고 정수리 흉막을 엽니다. 기흉이 발생하면서 폐가 허탈됩니다. 디지털 촉진으로 흉막 유착을 확인하고 카메라 내시경을 흉부에 삽입합니다. 탐색 후 다른 포트에 대해 수술 기구 삽입 위치가 결정됩니다. 병변의 위치에 따라 두 개 이상의 포트가 열립니다. VATS는 최근 폐 수술의 표준 수술 절차로 간주되었습니다. 개흉술에 비해 VATS 수술의 장점은 빠른 회복, 입원 기간 단축, 합병증 위험 감소 등입니다. VATS 수술은 개흉술보다 통증이 덜하지만, 특히 VATS 수술 후 처음 몇 시간 동안 심각한 급성 수술 후 통증이 발생할 수 있습니다. 흉부 경막외 진통제(TEA)는 개흉술 후 진통제의 최적 표준으로, VATS 수술 후 진통제에도 사용됩니다. 그러나 개복수술과 VATS의 수술 기법과 외상의 차이로 인해 VATS 후 진통제의 표준이 무엇인지에 대한 논쟁이 있습니다. 특히 TEA 적용의 어려움과 저혈압, 요폐 또는 메스꺼움/구토의 부작용 프로필로 인해 최소 침습 수술 절차에 덜 침습적인 진통 기술을 적용하는 것이 지원됩니다. VATS를 받는 환자의 수술 후 통증이 관찰되지만 개흉술 후 통증만큼 심하지는 않습니다. 이는 개흉술과 마찬가지로 수술 후 폐 합병증과 환자의 입원 기간에 영향을 미칩니다. 수술 후 급성 통증을 적절하게 치료하지 않으면 장기적으로 만성 통증으로 이어질 수 있습니다. 최근에는 전신마취(GA) 외에 통증관리를 위해 국소마취 기법이 환자에게 자주 적용되고 있다. TPVB, ESPB, SAPB는 흉부외과에서 일반적으로 사용되는 국소마취 기술 중 하나입니다. GA는 흉부외과의 기본적인 마취방법이다. 그러나 GA는 피질 변연계 또는 시상하부 피질의 투영 시스템만을 억제할 수 있습니다. 말초 유해 자극이 중추 신경계로 전달되는 것을 완전히 차단하거나 수술 중 스트레스 반응을 효과적으로 예방할 수 없습니다. 결과적으로, 아편계 진통제의 집중적인 사용은 GA를 동반합니다. 아편유사제를 집중적으로 사용하면 발관 지연, 호흡 억제, 메스꺼움, 구토가 발생합니다. TPVB 및 SPSIPB와 같은 말초 블록을 추가하면 선제적 진통 효과를 제공하여 혈역학이 더욱 안정적이고 수술 중 오피오이드 사용이 줄어들 것으로 예상됩니다. TPVB는 오랫동안 문헌에서 VATS 수술을 위한 주요 지역 기술이었습니다. 또한 2023년 Tulgar와 동료들이 정의한 초음파 유도에 따라 수행되는 SPSIPB는 필요에 따라 적용되는 일상적인 계면 평면 블록이 되었습니다. 이는 2번째 또는 3번째 갈비뼈 수준의 후방 상부 근육 위의 주사를 기반으로 합니다. 이 블록은 견갑골간 통증, 만성 근막 통증 증후군, 견갑골 증후군 및 어깨 통증과 같은 상태에서 진통 효과를 제공합니다. SPS 근육은 C7-T2 수준에 위치하며 두 번째와 다섯 번째 갈비뼈의 측면 가장자리에 연결됩니다. 하부 경추 신경과 상부 늑간 신경의 지배를 받습니다. 진통은 SPSIPB로 이러한 신경을 차단함으로써 제공됩니다. Tulgar와 동료들이 실시한 시체 연구에서 SPSIPB의 확산은 왼쪽 7-10 늑간 수준의 승모근 표면 근막에서만 얼룩진 패턴으로 염색되는 것으로 관찰되었으며 오른쪽에는 염색되지 않았습니다. 양쪽 승모근 깊은 곳에서 선명한 염색이 관찰되었습니다. 큰 마름모의 깊은 부분과 표면 부분은 선명하게 염색되었으며, 작은 마름모의 깊은 부분만 염색되었습니다. SPSIPB는 만성 근막통증, 유방 수술, 흉부 수술, 어깨 수술 등 흉부 부위와 관련된 시술에서 성공적인 진통 효과를 제공한다는 점을 강조했습니다.

재료 및 방법:

본 연구는 전향적, 무작위, 이중 맹검 관찰 시험입니다. Hitit University 의과대학 Erol Olçok 훈련 및 연구 병원의 흉부 수술 서비스에서 VATS 수술을 받고 American Society로 분류된 18세에서 65세 사이의 체질량 지수(BMI) <35인 최소 70명의 환자 자발적 사전 동의서를 읽고 수락한 마취과의사(ASA) 신체 분류 1-2-3이 포함됩니다. 환자는 컴퓨터 기반 방법을 사용하여 두 그룹에 무작위로 배정됩니다. 이 연구는 환자, 외과 의사, 수술 후 통증을 모니터링하는 사람들을 대상으로 맹검 처리됩니다. 그룹 T(n=35)는 TPVB를 받는 환자로 구성되고, 그룹 S(n=35)에는 SPSIPB를 받는 환자가 포함됩니다.

제외 기준:

연구 참여를 원하지 않는 환자, BMI >35, ASA 4-5 분류, 수치 평가 척도(NRS) 시스템을 사용하여 통증 점수를 매길 수 없는 환자, 국소 마취제 및 특정 진통제에 대한 알레르기, 임신 또는 수유 중인 여성, 환자 18세 미만 또는 65세 이상, 조절되지 않는 불안, 알코올 또는 약물 의존, 신경근 또는 말초 신경 질환, 수술 3일 전 고용량 아편유사제 사용, 광범위한 만성 통증, 당뇨병, 간 및 신부전, 응고 장애, 항응고제를 사용하는 환자, 말초 차단 바늘 삽입 부위에 감염이 있는 환자, 복부 수술 또는 외상 병력, 터키어로 의사소통이 불가능한 환자, 수술 중 환자 조절 진통제(PCA)를 사용하는 동안 기술적인 문제가 있는 환자, 수술이 완료되기 전에 종료되어야 하는 사람과 수술 후 발관이 계획되지 않은 사람은 연구에서 제외됩니다.

방법:

환자에게 시술에 필요한 정보를 제공하고 서면 동의를 받습니다. 포함된 환자는 비참여 연구자가 작성한 컴퓨터 무작위 배정표에 따라 그룹 T 또는 그룹 S에 무작위로 배정됩니다. 각 환자에게는 무작위로 눈가림 코드가 할당되고 봉투에 밀봉됩니다. 수술실의 마취의는 무작위 배정된 각 환자에 대해 수행할 블록을 나타내는 관련 봉인된 봉투를 받게 됩니다. 환자, 외과 의사 및 수술 후 통증을 모니터링하는 사람들은 환자의 그룹 정보를 볼 수 없습니다. 환자는 표준 마취 모니터링이 적용되는 수술실로 이동됩니다. (비침습적 동맥 혈압 측정, 심박수, 심전도, 말초 산소 포화도 측정). 환자의 정맥 내 접근을 위해 20G 카테터가 배치됩니다. 마취 시작 시간이 기록됩니다. 전처치로 미다졸람 0.03 mg/kg을 환자에게 투여하고, 전산소 투여 후 프로포폴 2 mg/kg, 펜타닐 1 mcg/kg으로 마취유도를 시행한다. 0.6 mg/kg 로쿠로늄 브로마이드 IV를 투여하고 근육 이완을 달성한 후 이중 관강 기관내관을 사용하여 삽관을 수행합니다. 기계 환기에는 호기말 CO2 값 35-40mmHg를 목표로 하는 압력 제어 모드가 제공됩니다. 마취 유지 중에는 O2/공기 혼합물(FiO2: 0.40), sevoflurane(최소 폐포 농도 0.8-1) 및 IV remifentanil 주입이 사용됩니다. 레미펜타닐 주입은 환자의 평균 동맥 혈압을 기준치의 20% 이내로 유지하도록 계획됩니다. 환자의 수술 중 활력 징후는 일상적인 마취 프로토콜에 따라 모니터링됩니다. 수술 중 항구토제로 온단세트론 IV 4 mg을 투여합니다. 수술이 끝나기 30분 전에 진통 목적으로 파라세타몰 1g과 콘트라말 IV 1mg/kg을 모든 환자에게 투여합니다. 수술이 끝난 후에는 마취의 깊이를 유지하면서 국소마취법을 적용하게 됩니다. 모든 차단 절차는 멸균 조건에서 수행됩니다. 수술 종료 시간, 마취 종료 시간, 블록 투여 시간, 마취 종료 시간이 기록됩니다.

SPSIPB 기술:

우리가 일상적으로 사용하는 지침을 따르는 SPSIPB 차단은 수술이 완료된 후 환자가 깨어나기 전에 수행됩니다. 고주파 선형 US 프로브(11-12MHz, Vivid Q)를 멸균 덮개로 덮고 80mm 블록 바늘(Braun 360°)을 사용합니다. 이 절차는 환자가 측면 와위 자세로 수행됩니다. 견갑골을 측면으로 부드럽게 이동시킨 후 US 탐침을 견갑골 상부 모서리에 시상면으로 고정하여 제3 갈비뼈와 후상거근을 시각화합니다. In-plane 기술이 사용됩니다. 블록 바늘은 후방 상부 톱니와 3번째 갈비뼈 사이에서 두개골 꼬리 방향으로 전진됩니다. 갈비뼈와 근육 사이에 식염수 5ml를 주입하여 블록 배치를 확인합니다. 블록 배치를 확인한 후 0.25% 농도의 마카인(부피바카인) 30ml를 사용합니다.

TPVB 기술:

US 프로브(11-12MHz, Vivid Q)는 T5 가시돌기 측면 2-3cm에 배치됩니다. 횡돌기, 척추 주위 영역, 내부 늑간막, 척추 주위 공간 및 흉막을 시각화한 후 평면 내 기술을 사용하여 바늘을 척추 주위 공간으로 전진시킵니다. 이 부위에 식염수 5ml를 이용한 수압 절제술과 흉막 우울증을 시행합니다. 부위의 정확성을 확인한 후 0.25% 부피바카인 30ml를 해당 부위에 주사합니다.

지정된 차단 절차를 완료한 후 신경근 차단은 80% O2 환기 하에서 4 mg/kg sugammadex로 역전됩니다. 자연 개안이 확인된 후 기관내관을 제거하고 환자를 중환자실로 이송하여 관찰 및 면밀한 모니터링을 실시합니다. 수술 후 통증 모니터링은 환자의 그룹 정보를 보지 못한 채 담당 의사가 수행합니다.