Effekt af Serratus Posterior Superior Intercostal Plane Block og Thoracic Paravertebral Block i moms

VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) er baseret på princippet om at udføre kirurgiske indgreb gennem to 2-3 cm hudsnit ind i thorax med instrumenter indsat gennem et endocamera placeret i thoraxhulen, og billederne reflekteret på en monitor. Indgrebet udføres på operationsstue under generel anæstesi. Sammenklappning af lungen på samme side under proceduren muliggør udforskning af thoraxhulen og letter den frie bevægelse af kirurgiske instrumenter inde i hulrummet. Patienterne placeres i lateral decubitus-position på operationsbordet, og der gøres forberedelser til posterolateral thorakotomi i tilfælde af, at metoden viser sig utilstrækkelig, eller der opstår komplikationer. Et 2 cm hudsnit laves ved det 7. eller 8. interkostale rum (ICS) på den midterste aksillære linje. Efter stumpe dissektioner føres musklerne igennem, og pleura parietal åbnes. Lungen kollapser med den udviklende pneumothorax. Digital palpation tjekker for pleurale adhæsioner, og endocameraen indsættes i thorax. Efter udforskning bestemmes placeringerne for indsættelse af kirurgiske instrumenter for de andre porte. Afhængigt af læsionens lokalisering åbnes to eller flere porte. VATS er for nylig blevet betragtet som en standard kirurgisk procedure til lungekirurgi. Sammenlignet med åben thorakotomi omfatter fordelene ved VATS-kirurgi hurtig bedring, kortere hospitalsindlæggelse og en lavere risiko for komplikationer. Selvom VATS-operation er mindre smertefuld end torakotomi, kan der især i de første timer efter VATS-operation opstå alvorlige akutte postoperative smerter. Thoracic epidural analgesi (TEA), guldstandarden for post-thorakotomi analgesi, bruges også til VATS postoperativ analgesi. Men på grund af forskelle i operationsteknik og traumer mellem åben kirurgi og VATS er der en debat om, hvad guldstandarden for post-VATS analgesi skal være. Især på grund af vanskeligheden ved påføring af TEA og bivirkningsprofilen ved hypotension, urinretention eller kvalme/opkastning er der støtte til anvendelse af mindre invasive analgetiske teknikker til minimalt invasive kirurgiske procedurer. Postoperative smerter hos patienter, der gennemgår VATS, er observeret, men ikke så alvorlige som post-thorakotomi-smerter. Dette påvirker ligesom i torakotomi postoperative lungekomplikationer og længden af ​​indlæggelse for patienter. Hvis postoperative akutte smerter ikke behandles tilstrækkeligt, kan det føre til kroniske smerter på længere sigt. I de senere år er regionale anæstesiteknikker hyppigt anvendt til patienter til smertebehandling, ud over generel anæstesi (GA). TPVB, ESPB og SAPB er blandt de almindeligt anvendte regionale anæstesiteknikker inden for thoraxkirurgi. GA er den grundlæggende anæstesimetode til thoraxkirurgi. GA kan dog kun hæmme det kortikale limbiske system eller projektionssystemet af den hypothalamus cortex. Det kan ikke fuldstændig blokere overførslen af ​​perifere skadelige stimuli til centralnervesystemet eller effektivt forhindre den intraoperative stressreaktion. Følgelig ledsager den intensive brug af opioidanalgetika GA. Den intense brug af opioider fører til forsinket ekstubation, respirationsdepression, kvalme og opkastning. Tilføjelse af perifere blokke såsom TPVB og SPSIPB forventes at give forebyggende analgesi, hvilket resulterer i mere stabil hæmodynamik og mindre intraoperativ opioidbrug. TPVB har længe været en primær regional teknik til VATS-kirurgi i litteraturen. Derudover er SPSIPB udført under ultralydsvejledning, defineret af Tulgar og kolleger i 2023, blevet en rutinemæssig grænsefladeplanblok, der anvendes efter behov. Den er baseret på injektionen over serratus posterior superior muskel i niveau med 2. eller 3. ribben. Denne blokering giver analgesi ved tilstande såsom interscapular smerte, kroniske myofasciale smertesyndromer, scapulocostal syndrom og skuldersmerter. SPS-musklen er placeret på C7-T2-niveauet, der fastgøres til de laterale kanter af det andet og femte ribben. Det er innerveret af de nedre cervikale og øvre interkostale nerver. Analgesi tilvejebringes ved at blokere disse nerver med SPSIPB. I en kadaverundersøgelse udført af Tulgar og kolleger blev spredningen af ​​SPSIPB kun observeret som farvning i et plettet mønster på overfladen af ​​fascia af trapeziusmusklen ved 7-10 interkostale niveauer på venstre side, uden farvning på højre side. Klar farvning blev observeret dybt i trapezius-musklen på begge sider. De dybe og overfladiske dele af rhomboid major var tydeligt plettet, mens kun den dybe del af rhomboid minor var farvet. Det blev understreget, at SPSIPB giver succesfuld analgesi i procedurer, der involverer thoraxregionen, såsom kroniske myofasciale smerter, brystkirurgi, thoraxkirurgi og skulderkirurgi.

Materialer og metoder:

Denne undersøgelse er et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt observationsforsøg. Mindst 70 patienter, i alderen mellem 18 og 65, med et kropsmasseindeks (BMI) <35, der gennemgår VATS-kirurgi ved Chest Surgery Service på Hitit University Faculty of Medicine Erol Olçok Training and Research Hospital, og klassificeret under American Society af anesthesiologists (ASA) fysisk klassifikation 1-2-3, som har læst og accepteret den frivillige informerede samtykkeerklæring, vil blive inkluderet. Patienter vil blive tilfældigt fordelt i to grupper ved hjælp af en computerbaseret metode. Undersøgelsen vil blive blindet for patienter, kirurger og dem, der overvåger postoperative smerter. Gruppe T (n=35) vil bestå af patienter, der modtager TPVB, og gruppe S (n=35) vil omfatte patienter, der modtager SPSIPB.

Ekskluderingskriterier:

Patienter, der ikke er villige til at deltage i undersøgelsen, dem med BMI >35, ASA 4-5 klassifikation, manglende evne til at score smerte ved hjælp af Numerical Rating Scale (NRS) systemet, allergi over for lokalbedøvelse og specificerede smertestillende lægemidler, gravide eller ammende kvinder, patienter under 18 eller over 65 år, personer med ukontrolleret angst, alkohol- eller stofafhængighed, neuromuskulære eller perifere nervesygdomme, højdosis opioidbrug 3 dage før operationen, udbredte kroniske smerter, diabetes mellitus, lever- og nyreinsufficiens, koagulationsforstyrrelser og patienter, der bruger antikoagulerende lægemidler, såvel som dem med infektioner på stedet for perifer blokering af nåle, en historie med abdominal kirurgi eller traumer, manglende evne til at kommunikere på tyrkisk, tekniske problemer, mens de bruger patientkontrolleret analgesi (PCA) under operationen, og patienter for hvem operation skal afsluttes før afslutning, og dem, for hvem postoperativ ekstubation ikke er planlagt, vil blive udelukket fra undersøgelsen.

Metode:

Patienterne vil få den nødvendige information om proceduren, og der vil blive indhentet skriftligt samtykke. Inkluderede patienter vil blive tilfældigt tildelt til enten gruppe T eller gruppe S i henhold til en computeriseret randomiseringstabel oprettet af en ikke-deltagende forsker. Hver patient vil blive tildelt en tilfældig kode til blinding, forseglet i kuverter. Anæstesilægen på operationsstuen modtager den relevante forseglede kuvert med angivelse af, hvilken blokering der skal udføres for hver randomiseret patient. Patienter, kirurger og dem, der overvåger postoperativ smerte, vil blive blindet for patientens gruppeoplysninger. Patienterne vil blive kørt til operationsstuen, hvor der vil blive anvendt standard anæstesimonitorering. (non-invasiv arteriel blodtryksmåling, hjertefrekvens, elektrokardiografi, måling af perifer iltmætning). Et 20 G kateter vil blive placeret for intravenøs adgang i patienten. Tidspunktet for påbegyndelse af anæstesi vil blive registreret. Til præmedicinering vil der blive givet 0,03 mg/kg midazolam til patienterne, og efter præoxygenering udføres anæstesi-induktion med 2 mg/kg propofol og 1 mcg/kg fentanyl. Efter administration af 0,6 mg/kg rocuroniumbromid IV og opnåelse af muskelafslapning vil der blive udført intubation med en dobbeltlumen endotracheal tube. Mekanisk ventilation vil blive forsynet med trykstyret tilstand, der målretter en sluttidal CO2-værdi på 35-40 mmHg. Under vedligeholdelse af anæstesi vil O2/luft-blanding (FiO2: 0,40), sevofluran (minimum alveolær koncentration 0,8-1) og IV remifentanil-infusion blive brugt. Remifentanil-infusion vil blive planlagt for at holde patientens gennemsnitlige arterielle blodtryk inden for 20 % af basisværdien. Patientens intraoperative vitale tegn vil blive overvåget i henhold til rutinemæssig anæstesiprotokol. Som et intraoperativt antiemetikum vil 4 mg ondansetron IV blive givet. 30 minutter før afslutningen af ​​den kirurgiske procedure vil 1 g paracetamol-infusion og 1 mg/kg kontramal IV-infusion blive administreret til alle patienter til analgetiske formål. Efter afslutningen af ​​operationen, mens bedøvelsesdybden opretholdes, vil den regionale anæstesiteknik blive anvendt. Alle blokeringsprocedurer vil blive udført under sterile forhold. Sluttidspunktet for det kirurgiske indgreb, sluttidspunktet for anæstesien, tidspunktet for blokadministrering og tidspunktet for anæstesiafslutning vil blive registreret.

SPSIPB teknik:

SPSIPB-blokken, som følger de retningslinjer, vi rutinemæssigt bruger, vil blive udført efter afslutningen af ​​det kirurgiske indgreb, og før patienten vågner. En højfrekvent lineær US-probe (11-12 MHz, Vivid Q) vil blive dækket med en steril kappe, og en 80 mm bloknål (Braun 360°) vil blive brugt. Indgrebet vil blive udført med patienten i en lateral decubitusposition. Efter forsigtigt forskydning af scapula lateralt, vil US-sonden blive holdt sagittalt i det øverste hjørne af scapula-rygsøjlen, hvorved det 3. ribben og serratus posterior superior-muskelen visualiseres. En in-plane teknik vil blive brugt. Bloknålen vil blive fremført kranio-kaudalt mellem serratus posterior superior og 3. ribben. Blokplacering vil blive bekræftet ved at injicere 5 ml saltvand mellem ribben og muskel. Efter bekræftelse af blokplaceringen vil 30 ml 0,25 % koncentration marcain (bupivacain) blive brugt.

TPVB teknik:

Den amerikanske sonde (11-12 MHz, Vivid Q) vil blive placeret 2-3 cm lateralt i forhold til T5-rygprocessen. Efter at have visualiseret den tværgående proces, det paravertebrale område, den indre interkostale membran, det paravertebrale rum og pleura, vil nålen blive fremført til det paravertebrale rum ved hjælp af en in-plane teknik. Hydrodissektion med 5 ml saltvand og pleural depression vil blive udført i dette område. Efter bekræftelse af stedets nøjagtighed vil 30 ml 0,25 % bupivacain blive injiceret i dette område.

Efter fuldførelse af den udpegede blokeringsprocedure vil neuromuskulær blokade blive vendt med 4 mg/kg sugammadex under 80 % O2-ventilation. Efter bekræftelse af spontan øjenåbning, fjernes endotracheal-røret, og patienter vil blive overført til intensivafdelingen til observation og tæt overvågning. Postoperativ smertemonitorering, blindet for patientens gruppeinformation, vil blive udført af en