Effet du bloc du plan intercostal supérieur postérieur de Serratus et du bloc paravertébral thoracique dans le TVAS

La SVAV (chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo) est basée sur le principe de la réalisation d'interventions chirurgicales à travers deux incisions cutanées de 2 à 3 cm dans le thorax avec des instruments insérés à travers une endocaméra placée dans la cavité thoracique et les images réfléchies sur un moniteur. L'intervention est réalisée en salle d'opération sous anesthésie générale. L'effondrement du poumon du même côté pendant l'intervention permet l'exploration de la cavité thoracique et facilite la libre circulation des instruments chirurgicaux dans la cavité. Les patients sont placés en décubitus latéral sur la table d'opération et des préparations sont effectuées pour une thoracotomie postérolatérale au cas où la méthode s'avérerait insuffisante ou si des complications surviendraient. Une incision cutanée de 2 cm est pratiquée au 7ème ou 8ème espace intercostal (ICS) sur la ligne médio-axillaire. Après des dissections émoussées, les muscles sont traversés et la plèvre pariétale est ouverte. Le poumon s'effondre avec le développement d'un pneumothorax. La palpation numérique vérifie les adhérences pleurales et l'endocaméra est insérée dans le thorax. Après exploration, les emplacements d'insertion des instruments chirurgicaux sont déterminés pour les autres ports. Selon la localisation de la lésion, deux ou plusieurs ports sont ouverts. Le SVAV a récemment été considéré comme une procédure chirurgicale standard pour la chirurgie pulmonaire. Par rapport à la thoracotomie ouverte, les avantages de la chirurgie SVAV comprennent une récupération rapide, une hospitalisation plus courte et un risque moindre de complications. Bien que la chirurgie par TVA soit moins douloureuse que la thoracotomie, en particulier dans les premières heures qui suivent la chirurgie par TVA, une douleur postopératoire aiguë sévère peut survenir. L'analgésie péridurale thoracique (AET), la référence en matière d'analgésie post-thoracotomie, est également utilisée pour l'analgésie postopératoire VATS. Cependant, en raison des différences de technique chirurgicale et de traumatisme entre la chirurgie ouverte et le SVAV, il existe un débat sur ce que devrait être l'étalon-or en matière d'analgésie post-VATS. Surtout en raison de la difficulté d'application de la TEA et du profil d'effets secondaires d'hypotension, de rétention urinaire ou de nausées/vomissements, il existe un soutien en faveur de l'application de techniques analgésiques moins invasives pour les procédures chirurgicales mini-invasives. Une douleur postopératoire chez les patients subissant un SVAV est observée, bien qu'elle ne soit pas aussi sévère que la douleur post-thoracotomie. Ceci, comme dans le cas de la thoracotomie, affecte les complications pulmonaires postopératoires et la durée d'hospitalisation des patients. Si la douleur aiguë postopératoire n’est pas correctement traitée, elle peut entraîner une douleur chronique à long terme. Ces dernières années, les techniques d'anesthésie régionale sont fréquemment appliquées aux patients pour la gestion de la douleur, en plus de l'anesthésie générale (AG). TPVB, ESPB et SAPB font partie des techniques d'anesthésie régionale couramment utilisées en chirurgie thoracique. L'AG est la méthode d'anesthésie de base pour la chirurgie thoracique. Cependant, l’AG ne peut qu’inhiber le système limbique cortical ou le système de projection du cortex hypothalamique. Il ne peut pas bloquer complètement la transmission des stimuli périphériques nocifs au système nerveux central ni empêcher efficacement la réponse au stress peropératoire. Par conséquent, l’usage intensif d’analgésiques opioïdes accompagne l’AG. L'usage intense d'opioïdes entraîne un retard d'extubation, une dépression respiratoire, des nausées et des vomissements. L'ajout de blocs périphériques tels que TPVB et SPSIPB devrait fournir une analgésie préventive, entraînant une hémodynamique plus stable et moins d'utilisation peropératoire d'opioïdes. Le TPVB est depuis longtemps une technique régionale principale pour la chirurgie du TVA dans la littérature. De plus, le SPSIPB réalisé sous guidage échographique, défini par Tulgar et ses collègues en 2023, est devenu un bloc plan interfacial de routine appliqué selon les besoins. Elle repose sur l’injection au-dessus du muscle dentelé postéro-supérieur au niveau de la 2ème ou de la 3ème côte. Ce bloc fournit une analgésie dans des conditions telles que la douleur interscapulaire, les syndromes de douleur myofasciale chronique, le syndrome scapulocostal et les douleurs à l'épaule. Le muscle SPS est situé au niveau C7-T2 et s'attache aux bords latéraux des deuxième et cinquième côtes. Il est innervé par les nerfs cervicaux inférieurs et intercostaux supérieurs. L'analgésie est assurée en bloquant ces nerfs avec le SPSIPB. Dans une étude sur des cadavres menée par Tulgar et ses collègues, la propagation du SPSIPB a été observée sous forme de taches mouchetées uniquement sur le fascia superficiel du muscle trapèze à 7 à 10 niveaux intercostaux du côté gauche, sans coloration du côté droit. Une coloration claire a été observée profondément dans le muscle trapèze des deux côtés. Les parties profondes et superficielles du rhomboïde majeur étaient clairement colorées, tandis que seule la partie profonde du rhomboïde mineur était colorée. Il a été souligné que le SPSIPB fournit une analgésie efficace dans les procédures impliquant la région thoracique, telles que la douleur myofasciale chronique, la chirurgie mammaire, la chirurgie thoracique et la chirurgie de l'épaule.

Matériels et méthodes:

Cette étude est un essai observationnel prospectif, randomisé et en double aveugle. Un minimum de 70 patients, âgés de 18 à 65 ans, avec un indice de masse corporelle (IMC) <35, subissant une chirurgie TVAS au service de chirurgie thoracique de la faculté de médecine de l'université Hitit, hôpital de formation et de recherche Erol Olçok, et classés selon l'American Society des anesthésiologistes (ASA) de classification physique 1-2-3, qui ont lu et accepté le formulaire de consentement éclairé volontaire, sera inclus. Les patients seront répartis au hasard en deux groupes à l'aide d'une méthode informatique. L'étude sera menée en aveugle pour les patients, les chirurgiens et ceux qui surveillent la douleur postopératoire. Le groupe T (n = 35) sera composé de patients recevant du TPVB et le groupe S (n = 35) comprendra des patients recevant du SPSIPB.

Critère d'exclusion:

Patients refusant de participer à l'étude, ceux ayant un IMC > 35, une classification ASA 4-5, une incapacité à évaluer la douleur à l'aide du système d'évaluation numérique (NRS), des allergies à l'anesthésique local et à certains analgésiques, les femmes enceintes ou allaitantes, les patients de moins de 18 ans ou de plus de 65 ans, les personnes souffrant d'anxiété incontrôlée, de dépendance à l'alcool ou aux drogues, de maladies neuromusculaires ou nerveuses périphériques, de consommation élevée d'opioïdes 3 jours avant la chirurgie, de douleurs chroniques généralisées, de diabète sucré, d'insuffisance hépatique et rénale, de troubles de la coagulation et les patients utilisant des médicaments anticoagulants, ainsi que ceux présentant des infections au niveau du site d'entrée de l'aiguille bloquée périphérique, des antécédents de chirurgie abdominale ou de traumatisme, une incapacité à communiquer en turc, des problèmes techniques lors de l'utilisation d'une analgésie contrôlée par le patient (ACP) pendant une intervention chirurgicale, et les patients pour lesquels la chirurgie doit être interrompue avant la fin et ceux pour qui l'extubation postopératoire n'est pas prévue sera exclue de l'étude.

Méthode:

Les patients recevront les informations nécessaires sur la procédure et un consentement écrit sera obtenu. Les patients inclus seront attribués au hasard au groupe T ou au groupe S selon un tableau de randomisation informatisé créé par un chercheur non participant. Chaque patient se verra attribuer un code aléatoire de mise en aveugle, scellé dans des enveloppes. L'anesthésiste du bloc opératoire recevra l'enveloppe scellée correspondante indiquant le bloc à réaliser pour chaque patient randomisé. Les patients, les chirurgiens et ceux qui surveillent la douleur postopératoire ne connaîtront pas les informations du groupe de patients. Les patients seront emmenés à la salle d'opération, où une surveillance anesthésique standard sera appliquée. (mesure non invasive de la pression artérielle, fréquence cardiaque, électrocardiographie, mesure de la saturation périphérique en oxygène). Un cathéter de 20 G sera placé pour un accès intraveineux chez le patient. L'heure du début de l'anesthésie sera enregistrée. Pour la prémédication, 0,03 mg/kg de midazolam sera administré aux patients, et après préoxygénation, l'induction de l'anesthésie sera réalisée avec 2 mg/kg de propofol et 1 mcg/kg de fentanyl. Après l'administration de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium IV et l'obtention d'une relaxation musculaire, l'intubation sera réalisée avec une sonde endotrachéale à double lumière. La ventilation mécanique sera fournie avec un mode à pression contrôlée ciblant une valeur de CO2 de fin d'expiration de 35 à 40 mmHg. Pendant l'entretien de l'anesthésie, un mélange O2/air (FiO2 : 0,40), du sévoflurane (concentration alvéolaire minimale 0,8-1) et une perfusion IV de rémifentanil seront utilisés. La perfusion de rémifentanil sera planifiée pour maintenir la pression artérielle moyenne du patient à moins de 20 % de la valeur de base. Les signes vitaux peropératoires du patient seront surveillés selon le protocole d'anesthésie de routine. Comme antiémétique peropératoire, 4 mg d'ondansétron IV seront administrés. Trente minutes avant la fin de l'intervention chirurgicale, 1 g de paracétamol en perfusion et 1 mg/kg de perfusion IV contramale seront administrés à tous les patients à des fins analgésiques. Une fois l’intervention chirurgicale terminée, tout en maintenant la profondeur de l’anesthésie, la technique d’anesthésie régionale sera appliquée. Toutes les procédures de bloc seront effectuées dans des conditions stériles. L'heure de fin de l'intervention chirurgicale, l'heure de fin de l'anesthésie, l'heure de l'administration en bloc et l'heure de fin de l'anesthésie seront enregistrées.

Technique SPSIPB :

Le bloc SPSIPB, qui suit les directives que nous utilisons régulièrement, sera réalisé après la fin de l'intervention chirurgicale et avant le réveil du patient. Une sonde américaine linéaire haute fréquence (11-12 MHz, Vivid Q) sera recouverte d'une gaine stérile et une aiguille bloc de 80 mm (Braun 360°) sera utilisée. La procédure sera réalisée avec le patient en décubitus latéral. Après avoir doucement déplacé latéralement la scapula, la sonde échographique sera tenue sagittalement au coin supérieur de la colonne vertébrale de la scapula, visualisant la 3ème côte et le muscle dentelé postéro-supérieur. Une technique dans le plan sera utilisée. L'aiguille du bloc sera avancée cranio-caudalement entre le grand dentelé postérieur supérieur et la 3ème côte. Le placement du bloc sera confirmé par l'injection de 5 ml de solution saline entre la côte et le muscle. Après avoir confirmé le placement du bloc, 30 ml de marcaïne à une concentration de 0,25 % (bupivacaïne) seront utilisés.

Technique TPVB :

La sonde américaine (11-12 MHz, Vivid Q) sera placée 2-3 cm latéralement à l'apophyse épineuse T5. Après avoir visualisé le processus transverse, la zone paravertébrale, la membrane intercostale interne, l'espace paravertébral et la plèvre, l'aiguille sera avancée vers l'espace paravertébral en utilisant une technique dans le plan. Une hydrodissection avec 5 ml de sérum physiologique et une dépression pleurale seront réalisées dans cette zone. Après avoir confirmé l'exactitude du site, 30 ml de bupivacaïne à 0,25 % seront injectés dans cette zone.

Après avoir terminé la procédure de bloc désignée, le blocage neuromusculaire sera inversé avec 4 mg/kg de sugammadex sous une ventilation à 80 % d'O2. Après avoir confirmé l'ouverture spontanée des yeux, la sonde endotrachéale sera retirée et les patients seront transférés à l'unité de soins intensifs pour observation et surveillance étroite. La surveillance de la douleur postopératoire, aveugle aux informations du groupe du patient, sera effectuée par un