Efekt bloku międzyżebrowego tylnego górnego zębatego i bloku przykręgowego piersiowego w VATS

VATS (Video-Assisted Thoracscopic Surgery) opiera się na zasadzie wykonywania zabiegów chirurgicznych poprzez dwa 2-3 cm nacięcia skóry w klatce piersiowej za pomocą narzędzi wprowadzanych przez endokamerę umieszczoną w jamie klatki piersiowej, a obraz jest odbijany na monitorze. Zabieg wykonywany jest w warunkach sali operacyjnej, w znieczuleniu ogólnym. Zapadnięcie płuca po tej samej stronie podczas zabiegu umożliwia eksplorację jamy klatki piersiowej i ułatwia swobodne przemieszczanie się narzędzi chirurgicznych w jamie. Pacjenta układa się na stole operacyjnym w pozycji bocznej leżącej i przygotowuje się do torakotomii tylno-bocznej w przypadku, gdy metoda okaże się niewystarczająca lub wystąpią powikłania. Wykonuje się 2-centymetrowe nacięcie skóry w 7. lub 8. przestrzeni międzyżebrowej (ICS), w linii pachowej środkowej. Po tępym wycięciu przepuszcza się mięśnie i otwiera opłucną ciemieniową. Płuco zapada się wraz z rozwijającą się odmą opłucnową. Palpacja cyfrowa sprawdza zrosty opłucnej, a do klatki piersiowej wprowadza się endokamerę. Po eksploracji ustalane są miejsca wprowadzenia narzędzi chirurgicznych dla pozostałych portów. W zależności od lokalizacji zmiany otwierane są dwa lub więcej portów. VATS uznano ostatnio za standardową procedurę chirurgiczną w chirurgii płuc. W porównaniu z otwartą torakotomią zalety operacji VATS obejmują szybki powrót do zdrowia, krótszą hospitalizację i mniejsze ryzyko powikłań. Chociaż operacja VATS jest mniej bolesna niż torakotomia, szczególnie w pierwszych godzinach po operacji VATS, może wystąpić silny ostry ból pooperacyjny. Znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej (TEA), złoty standard analgezji po torakotomii, jest również stosowane w analgezji pooperacyjnej VATS. Jednakże ze względu na różnice w technice chirurgicznej i urazie pomiędzy chirurgią otwartą a VATS toczy się debata na temat tego, jaki powinien być złoty standard analgezji po VATS. Zwłaszcza ze względu na trudność stosowania TEA i profil skutków ubocznych w postaci niedociśnienia, zatrzymania moczu lub nudności/wymiotów, przemawia za stosowaniem mniej inwazyjnych technik przeciwbólowych w przypadku minimalnie inwazyjnych zabiegów chirurgicznych. U pacjentów poddawanych VATS obserwuje się ból pooperacyjny, choć nie tak silny jak ból po torakotomii. To, podobnie jak w przypadku torakotomii, wpływa na pooperacyjne powikłania płucne i długość hospitalizacji pacjentów. Jeśli ostry ból pooperacyjny nie jest odpowiednio leczony, w dłuższej perspektywie może prowadzić do bólu przewlekłego. W ostatnich latach, oprócz znieczulenia ogólnego (GA), u pacjentów często stosuje się techniki znieczulenia regionalnego w celu złagodzenia bólu. TPVB, ESPB i SAPB należą do powszechnie stosowanych technik znieczulenia regionalnego w chirurgii klatki piersiowej. GA jest podstawową metodą znieczulenia w chirurgii klatki piersiowej. Jednakże GA może jedynie hamować korowy układ limbiczny lub system projekcji kory podwzgórza. Nie może całkowicie blokować przekazywania szkodliwych bodźców obwodowych do ośrodkowego układu nerwowego ani skutecznie zapobiegać śródoperacyjnej reakcji stresowej. W konsekwencji intensywnemu stosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych towarzyszy GA. Intensywne stosowanie opioidów prowadzi do opóźnionej ekstubacji, depresji oddechowej, nudności i wymiotów. Oczekuje się, że dodanie blokad obwodowych, takich jak TPVB i SPSIPB, zapewni analgezję wyprzedzającą, co spowoduje bardziej stabilną hemodynamikę i mniejsze śródoperacyjne użycie opioidów. W literaturze od dawna TPVB jest podstawową regionalną techniką chirurgii VATS. Ponadto SPSIPB wykonywana pod kontrolą USG, zdefiniowana przez Tulgara i współpracowników w 2023 roku, stała się rutynową blokadą płaszczyzny międzyfazowej stosowaną w razie potrzeby. Polega na wstrzyknięciu powyżej mięśnia zębatego tylnego górnego na poziomie II lub III żebra. Blokada ta zapewnia analgezję w stanach takich jak ból międzyłopatkowy, przewlekłe zespoły bólowe mięśniowo-powięziowe, zespół łopatkowo-żebrowy i ból barku. Mięsień SPS znajduje się na poziomie C7-T2 i przyczepia się do bocznych krawędzi drugiego i piątego żebra. Jest unerwiony przez dolny nerw szyjny i górny nerw międzyżebrowy. Analgezję zapewnia się poprzez blokowanie tych nerwów za pomocą SPSIPB. W badaniu na zwłokach przeprowadzonym przez Tulgara i współpracowników zaobserwowano rozprzestrzenianie się SPSIPB w postaci plamistego wzoru tylko na powięzi powierzchniowej mięśnia czworobocznego na 7–10 poziomach międzyżebrowych po lewej stronie, bez plam po prawej stronie. Zaobserwowano wyraźne zabarwienie głęboko w mięśniu czworobocznym po obu stronach. Wyraźnie wybarwiły się głębokie i powierzchowne partie romboidalnego większego, natomiast wybarwiona została jedynie głębsza część romboidalnego mniejszego. Podkreślono, że SPSIPB zapewnia skuteczną analgezję w zabiegach obejmujących okolicę klatki piersiowej, takich jak przewlekłe bóle mięśniowo-powięziowe, chirurgia piersi, chirurgia klatki piersiowej i chirurgia barku.

Materiały i metody:

Niniejsze badanie jest prospektywnym, randomizowanym badaniem obserwacyjnym z podwójnie ślepą próbą. Co najmniej 70 pacjentów w wieku od 18 do 65 lat, ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) <35, poddawanych operacji VATS w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Hitit w Szpitalu Szkoleniowo-Badawczym im. Erola Olçoka i sklasyfikowanych w ramach Towarzystwa Amerykańskiego anestezjologów (ASA) o klasyfikacji fizycznej 1-2-3, którzy przeczytali i zaakceptowali formularz dobrowolnej świadomej zgody. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup przy użyciu metody komputerowej. Badanie będzie zaślepione dla pacjentów, chirurgów i osób monitorujących ból pooperacyjny. Grupa T (n=35) będzie składać się z pacjentów otrzymujących TPVB, a grupa S (n=35) będzie obejmować pacjentów otrzymujących SPSIPB.

Kryteria wyłączenia:

Pacjenci niechętni do udziału w badaniu, z BMI >35, klasyfikacją ASA 4-5, niemożnością oceny bólu w systemie Numerycznej Skali Oceny (NRS), alergią na znieczulenie miejscowe i określone leki przeciwbólowe, kobiety w ciąży lub karmiące piersią, pacjenci poniżej 18. roku życia lub powyżej 65. roku życia, z niekontrolowanym stanem lękowym, uzależnieniem od alkoholu lub narkotyków, chorobami nerwowo-mięśniowymi lub nerwów obwodowych, zażywaniem dużych dawek opioidów na 3 dni przed zabiegiem, rozległym bólem przewlekłym, cukrzycą, niewydolnością wątroby i nerek, zaburzeniami krzepnięcia oraz pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe, a także pacjenci z infekcjami w miejscu wkłucia blokady obwodowej, przebyty zabieg chirurgiczny lub uraz jamy brzusznej, niemożność porozumiewania się w języku tureckim, problemy techniczne podczas stosowania analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) podczas operacji oraz pacjenci u których operacja musi zostać zakończona przed jej zakończeniem oraz u których nie jest planowana ekstubacja pooperacyjna, zostaną wykluczeni z badania.

Metoda:

Pacjenci otrzymają niezbędne informacje dotyczące zabiegu i uzyskają pisemną zgodę. Pacjenci uwzględnieni w badaniu zostaną losowo przydzieleni do Grupy T lub Grupy S zgodnie ze skomputeryzowaną tabelą randomizacji utworzoną przez nieuczestniczącego badacza. Każdemu pacjentowi zostanie przydzielony losowy kod do zaślepienia, zapieczętowany w kopertach. Anestezjolog na sali operacyjnej otrzyma odpowiednią zapieczętowaną kopertę wskazującą blok, który należy wykonać dla każdego randomizowanego pacjenta. Pacjenci, chirurdzy i osoby monitorujące ból pooperacyjny nie będą mieli dostępu do informacji o grupie pacjenta. Pacjenci zostaną zabrani na salę operacyjną, gdzie zastosowany zostanie standardowy monitoring w znieczuleniu. (nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, tętna, elektrokardiografia, pomiar saturacji obwodowej tlenem). W celu zapewnienia dostępu dożylnego pacjentowi zostanie założony cewnik o średnicy 20 G. Rejestrowany będzie moment rozpoczęcia znieczulenia. W premedykacji pacjentom zostanie podany midazolam w dawce 0,03 mg/kg, a po preoksygenacji zostanie przeprowadzona indukcja znieczulenia za pomocą propofolu w dawce 2 mg/kg i fentanylu w dawce 1 mcg/kg. Po podaniu dożylnym bromku rokuronium w dawce 0,6 mg/kg i osiągnięciu zwiotczenia mięśni, zostanie przeprowadzona intubacja za pomocą rurki dotchawiczej o podwójnym świetle. Wentylacja mechaniczna będzie prowadzona w trybie kontrolowanym ciśnieniem, którego celem będzie końcowo-wydechowa wartość CO2 wynosząca 35–40 mmHg. Podczas podtrzymania znieczulenia stosowana będzie mieszanina O2/powietrze (FiO2: 0,40), sewofluran (minimalne stężenie pęcherzykowe 0,8-1) oraz dożylny wlew remifentanylu. Wlew remifentanylu zostanie zaplanowany tak, aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze pacjenta w granicach 20% wartości wyjściowej. Śródoperacyjne parametry życiowe pacjenta będą monitorowane zgodnie z rutynowym protokołem znieczulenia. Jako śródoperacyjny lek przeciwwymiotny zostanie podany ondansetron dożylnie w dawce 4 mg. Trzydzieści minut przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego wszystkim pacjentom zostanie podany wlew paracetamolu w dawce 1 g i wlew dożylny w dawce 1 mg/kg w celu złagodzenia bólu. Po zakończeniu zabiegu, przy zachowaniu głębokości znieczulenia, zostanie zastosowana technika znieczulenia przewodowego. Wszystkie zabiegi blokowe będą wykonywane w sterylnych warunkach. Rejestrowany będzie czas zakończenia zabiegu operacyjnego, czas zakończenia znieczulenia, czas podania bloku oraz czas zakończenia znieczulenia.

Technika SPSIPB:

Blokada SPSIPB, zgodnie z rutynowo stosowanymi przez nas wytycznymi, zostanie wykonana po zakończeniu zabiegu operacyjnego, a przed wybudzeniem się pacjenta. Liniowa sonda USG wysokiej częstotliwości (11-12 MHz, Vivid Q) zostanie owinięta sterylną osłoną i zostanie użyta igła blokowa 80 mm (Braun 360°). Zabieg zostanie wykonany u pacjenta w pozycji leżącej na boku. Po delikatnym przesunięciu łopatki w bok, sondę USG należy trzymać strzałkowo w górnym rogu kręgosłupa łopatki, uwidaczniając III żebro i mięsień zębaty tylny górny. Zastosowana zostanie technika w płaszczyźnie. Igła blokująca zostanie wprowadzona w kierunku czaszkowo-ogonowym pomiędzy zębatym tylnym górnym a trzecim żebrem. Umieszczenie bloku zostanie potwierdzone poprzez wstrzyknięcie 5 ml soli fizjologicznej pomiędzy żebro a mięsień. Po potwierdzeniu umieszczenia bloku zostanie użyte 30 ml markainy (bupiwakainy) o stężeniu 0,25%.

Technika TPVB:

Sonda US (11-12 MHz, Vivid Q) zostanie umieszczona 2-3 cm z boku wyrostka kolczystego T5. Po uwidocznieniu wyrostka poprzecznego, okolicy przykręgowej, wewnętrznej błony międzyżebrowej, przestrzeni przykręgowej i opłucnej, igła zostanie wprowadzona do przestrzeni przykręgowej techniką in-plane. W tym obszarze zostanie wykonana hydrodysekcja 5 ml soli fizjologicznej i zagłębienie opłucnej. Po potwierdzeniu dokładności miejsca wstrzyknięto w to miejsce 30 ml 0,25% bupiwakainy.

Po zakończeniu wyznaczonej procedury blokującej, blokada nerwowo-mięśniowa zostanie odwrócona za pomocą sugammadeksu w dawce 4 mg/kg i wentylacji przy 80% O2. Po potwierdzeniu samoistnego otwarcia oczu rurka dotchawicza zostanie usunięta, a pacjenci zostaną przeniesieni na oddział intensywnej terapii w celu obserwacji i ścisłego monitorowania. Monitorowanie bólu pooperacyjnego, bez dostępu do informacji o grupie pacjenta, będzie prowadzone przez: