통증에 대한 척수 전기 자극의 위약 효과 (PISCES)

1. 소개 및 근거

   SCS는 치료 저항성 만성 신경병증성 통증 환자를 위한 확립되고 안전한 최소 침습적 치료법입니다(1-3). 이 치료법은 척수 수준에서 통증 자극을 완화하는 방법으로 1960년대 중반에 제시된 관문 제어 이론의 개발을 기반으로 합니다(4). SCS 치료에는 경막외강에 전극을 삽입하여 척수의 등쪽에 약한 전기 자극을 전달하여 뇌로 이동하는 통증 자극을 차단하는 방법이 포함됩니다. 테스트 기간 동안 충분한 통증 완화(보통 50% 이상의 통증 감소)를 경험한 환자의 경우 내부 펄스 발생기(IPG)를 피부 아래에 배치하고 전극에 연결합니다. 만성 신경병증성 통증 환자는 다른 보다 침습적, 수술적, 보존적 치료를 시도했지만 효과가 없는 것으로 나타났을 때 SCS로 통증 완화를 경험할 수 있습니다(5).

   SCS로 치료되는 가장 일반적인 상태는 요추 추간판 절제술과 같은 요추 수술 후 신경병증성 허리 및/또는 다리 통증이 지속되는 것입니다(6-8). 퇴행성 질환으로 인해 요추 수술을 받은 환자의 최대 20%는 새로운 또는 지속적인 허리/다리 통증을 나타내어 기능 장애 및 삶의 질 저하로 이어집니다(9-10). 이 상태는 지속성 척추 통증 증후군 2형(PSPS2, 이전에는 허리 수술 실패 증후군으로 알려짐)이라고 불립니다. SCS를 이용한 무작위 대조 시험(RCT)에서는 이 환자군에서 최대 70-80%의 장기적인 통증 감소가 나타났습니다(11-16). 이 연구에서 SCS의 효과는 다양한 형태의 자극을 비교하거나(11,13,14) SCS를 재수술 및 약물 치료와 비교하는 것을 기반으로 합니다(15-17). 그러나 활성 자극과 비활성 자극을 비교하는 위약/가짜 대조 연구는 최근까지 부족했습니다. 왜냐하면 전통적인 SCS는 환자가 자극을 느끼는 것(감각 이상)에 의존했기 때문에 환자가 자극인지 알 수 없는 맹검 연구를 수행하는 것이 불가능했기 때문입니다. 켜져 있거나 꺼져 있습니다. 이는 수술적 치료에서 위약 효과가 유의미한 것으로 알려져 있기 때문에 SCS 치료 효과에 대한 과학적 증거의 강도 측면에서 큰 단점이 되었습니다(18-19).

   환자가 더 이상 감각이상을 경험하지 않는 통증에 대한 새로운 SCS 치료법이 최근 몇 년 동안 개발되었으며, 이는 가짜 대조 연구의 실행을 가능하게 합니다(20). 최근 발표된 연구에서는 PSPS2 환자의 장기 통증 완화 및 신체 기능 개선에 있어 SCS와 가짜 자극 사이에 유의미한 차이가 없음을 보여 높은 재료 비용으로 인해 비용이 많이 드는 치료의 효과와 사용에 대한 의구심을 불러일으켰습니다(21) . 그러나 이 단일 연구에는 상당한 방법론적 단점이 있습니다(22-24). 이를 위해서는 SCS가 만성 통증에 대한 적절한 치료법인지 확인하기 위해 추가 가짜 대조 연구가 필요합니다. 현재 연구의 목적은 PSPS2 환자의 신경병증성 통증을 감소시키는 데 있어 감각이상이 없는 SCS의 장기 효과를 가짜 치료(자극 없음)와 비교하는 것입니다. SCS 치료는 가짜 자극 치료에 비해 우수할 것이라는 가설이 있습니다.

2. 목표

   1차 목표: 신경병증성 다리 통증 감소에 있어서 활성 역치하 SCS와 가짜 자극을 비교하는 것입니다.

   2차 목표: 역치하 SCS와 가짜 자극을 비교하려면:

   1. 삶의 질
   2. 신체적 기능
   3. 수면의 질
   4. 약물 사용
   5. 직장으로 돌아가다
3. 연구 설계

이것은 국제적, 다기관, 이중 맹검, 무작위 배정, 가짜 대조 연구입니다. SCS 후보로 평가된 환자는 긍정적인 테스트 시험 후 환자가 느끼지 못하는(즉, 감각이상이 없는 능동 역치 이하 자극 형태를 제공하는 비충전식 Boston Alpha Prime 시스템(Boston Sci, Marlborough, MA, USA)을 이식받게 됩니다. ) 만성 신경병성 통증을 줄이는 데 효과적인 것으로 입증되었습니다(25-27). 표준 임상 실습에 따르면, 연구 참여자들은 초기 수술 중에 통증 부위를 최대한 덮을 수 있도록 척수 등뼈 뒤쪽의 경막외 공간에 전극을 삽입합니다. 그 후, 환자는 역치 이하 자극 치료가 적절한 통증 완화(50% 이상 통증 감소)를 제공하는지 확인하기 위해 외부 IPG를 사용하여 2주간의 시험 단계를 거칩니다. 시험 단계에서 적절한 통증 완화가 이루어지지 않으면 전극을 제거하고 환자는 추가 연구 참여에서 제외됩니다. 적절한 통증 완화에 반응하는 환자의 경우 영구 IPG를 피부 아래에 배치하고 전극에 연결합니다. 그런 다음 환자는 활성 역치하 자극 그룹 또는 가짜 자극 그룹으로 무작위 배정됩니다. 무작위 배정 후 환자는 자극 설정이 최적화되고 환자가 수술에서 회복할 수 있는 4주 기간을 거칩니다.

최적화 기간이 지나면 환자는 무작위 배정에 따라 역치 이하 또는 가짜 자극을 받게 됩니다. 사용될 역치 이하 자극 형태는 2주 시험과 4주 최적화 기간 동안 최적의 통증 감소 측면에서 환자의 반응을 기반으로 합니다. 환자는 Alpha Prime 시스템 내에서 사용할 수 있는 역치 이하 자극 형태나 조합을 모두 사용할 수 있습니다. 3개월 후, 환자는 교차 설계에 따라 다른 자극 그룹으로 전환하고, 6개월 후속 조치까지 다른 자극 형태를 받게 됩니다(28). 그 후, 환자는 연구가 끝날 때까지 추가로 6개월 동안 가장 효과적이라고 생각되는 자극 형태를 받게 됩니다. 시스템을 이식한 의사와 환자 모두 전체 연구 기간 동안 받은 자극 유형(이중 맹검 설계)을 알지 못합니다. 환자는 자극 형태 중 하나가 가짜 자극이라는 사실을 인식하지 못하는 반면, 두 가지 다른 자극 형태를 받게 될 것이라는 사실을 인식하게 됩니다. 자극의 활성화/비활성화 및 프로그래밍은 연구에서 환자가 어느 그룹에 속하는지 알고 있는 유일한 사람인 연구 간호사가 수행합니다. 등록된 피험자는 시술 전과 3, 6, 12개월에 정기적인 후속 방문 시 여러 설문지를 작성하도록 요청받게 됩니다. 12개월 추적 조사에서 연구가 종료되면 눈가림이 해제되고 환자는 Boston Alpha Prime 시스템 내에서 사용 가능한 모든 자극 형태를 받을 수 있습니다.

참고자료

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