Эффект плацебо при электростимуляции спинного мозга при боли (PISCES)

1. ВВЕДЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ

   СКС — это признанный и безопасный минимально инвазивный метод лечения пациентов с резистентной к терапии хронической нейропатической болью (1-3). Лечение основано на развитии теории «воротного контроля», представленной в середине 1960-х годов как способ подавления болевых импульсов на уровне спинного мозга (4). Лечение СКС включает в себя введение электрода(ов) в эпидуральное пространство, обеспечивающего слабую электрическую стимуляцию дорзальных столбов спинного мозга для блокирования болевых импульсов, идущих в головной мозг. Пациентам, испытывающим достаточное облегчение боли (обычно снижение боли более чем на 50%) в течение испытательного периода, внутренний генератор импульсов (IPG) помещается под кожу и подключается к электроду(ам). Пациенты с хронической нейропатической болью могут испытывать облегчение боли с помощью SCS, когда другие более инвазивные, хирургические и консервативные методы лечения были предприняты и оказались неэффективными (5).

   Наиболее частым заболеванием, которое лечат с помощью SCS, является стойкая нейропатическая боль в спине и/или ногах после операций на поясничном отделе позвоночника, таких как поясничная дискэктомия (6-8). До 20% пациентов, перенесших операцию на поясничном отделе позвоночника по поводу дегенеративных состояний, испытывают новые или постоянные боли в пояснице/ногах, что приводит к нарушению функциональности и снижению качества жизни (9-10). Это состояние называется синдромом постоянной боли в спине 2-го типа (PSPS2, ранее известный как синдром неудачной операции на спине). Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с применением СКС показали долгосрочное уменьшение боли до 70-80% в этой группе пациентов (11-16). В этих исследованиях эффективность СКС основана либо на сравнении различных форм стимуляции (11,13,14), либо на сравнении СКС с повторными операциями и медикаментозным лечением (15-17). Однако до недавнего времени плацебо/ложно-контролируемые исследования, сравнивающие активную стимуляцию с неактивной стимуляцией, отсутствовали, поскольку традиционное SCS полагалось на то, что пациент чувствует стимуляцию (парестезию), что делает невозможным проведение слепых исследований, в которых пациент не знает, была ли стимуляция включен или выключен. Это представляет собой серьезный недостаток с точки зрения убедительности научных данных об эффекте лечения SCS, поскольку известно, что эффект плацебо значителен при хирургическом лечении (18-19).

   В последние годы были разработаны новые методы лечения боли при помощи СКС, при которых пациент больше не испытывает парестезии, что позволяет проводить контролируемые исследования (20). Недавно опубликованное исследование не выявило существенной разницы между SCS и имитацией стимуляции в долгосрочном облегчении боли и улучшении физического функционирования у пациентов с PSPS2, что вызывает сомнения в эффективности и использовании лечения, которое является дорогостоящим из-за высоких материальных затрат (21). . Однако это единственное исследование имеет существенные методологические недостатки (22-24). Это требует дальнейших плацебо-контролируемых исследований, чтобы выяснить, является ли СКС адекватным лечением хронической боли. Целью настоящего исследования является сравнение долгосрочного эффекта СКС без парестезий с имитацией лечения (без стимуляции) в уменьшении нейропатической боли у пациентов с PSPS2. Предполагается, что лечение СКС будет более эффективным по сравнению с лечением с имитацией стимуляции.

2. ЦЕЛИ

   Основная цель: сравнить активную подпороговую СКС с имитацией стимуляции в уменьшении нейропатической боли в ногах.

   Вторичная цель(и): Сравнить подпороговую SCS с имитацией стимуляции:

   1. качество жизни
   2. физическое функционирование
   3. качество сна
   4. использование лекарств
   5. вернуться к работе
3. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Это международное многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Пациентам, признанным кандидатами на SCS, после положительного результата теста будет имплантирована неперезаряжаемая система Boston Alpha Prime (Boston Sci, Мальборо, Массачусетс, США), обеспечивающая активные формы подпороговой стимуляции, которые пациент не чувствует (т. е. без парестезии). ) и доказали свою эффективность в уменьшении хронической нейропатической боли (25-27). В соответствии со стандартной клинической практикой участникам исследования во время первоначальной операции имплантируют электроды, которые вводятся в эпидуральное пространство позади дорсальных столбов спинного мозга с целью достижения наилучшего покрытия болезненной области. Впоследствии пациенты проходят двухнедельную пробную фазу с внешней ИПГ, чтобы определить, обеспечивает ли лечение подпороговой стимуляцией адекватное обезболивание (уменьшение боли более чем на 50%). Если на этапе исследования не наблюдается адекватного облегчения боли, электрод(ы) удаляют, а пациента исключают из дальнейшего участия в исследовании. Пациентам, достигшим адекватного обезболивания, под кожу помещают постоянный ИПГ и подключают его к электроду(ам). Затем пациенты будут рандомизированы в группу активной подпороговой стимуляции или группы имитации стимуляции. После рандомизации пациенты пройдут четырехнедельный период, в течение которого будут оптимизированы настройки стимуляции, и пациенты смогут восстановиться после операции.

После периода оптимизации пациенты будут получать либо подпороговую, либо имитацию стимуляции в соответствии с рандомизацией. Форма подпороговой стимуляции, которая будет использоваться, будет основана на реакции пациента с точки зрения оптимального уменьшения боли во время 2-недельного исследования и 4-недельного периода оптимизации. Пациенты могут использовать любые формы или комбинации подпороговой стимуляции, доступные в системе Alpha Prime. Через 3 месяца пациенты перейдут в другую группу стимуляции в соответствии с перекрестной схемой, где они будут получать другую форму стимуляции до 6-месячного наблюдения (28). Впоследствии пациенты получат ту форму стимуляции, которую они сочтут наиболее эффективной, еще на 6 месяцев до окончания исследования. И врач, имплантировавший систему, и пациент не будут знать о типе полученной стимуляции (двойной слепой дизайн) в течение всего периода исследования. Пациенты будут знать, что они получат две разные формы стимуляции, не осознавая при этом того факта, что одна из форм стимуляции является имитацией стимуляции. Активацию/деактивацию и программирование стимуляции будет выполнять медсестра-исследователь, которая является единственным участником исследования, знающим, к какой группе принадлежит пациент. Зарегистрированным субъектам будет предложено заполнить несколько анкет до процедуры и во время плановых последующих визитов через 3, 6 и 12 месяцев. После завершения исследования через 12 месяцев ослепление будет отменено, и пациенты смогут получить любую форму стимуляции, доступную в системе Boston Alpha Prime.

ССЫЛКИ

1. Дир Т.Р., Мехаил Н., Провенцано Д. и др. Надлежащее использование нейростимуляции спинного мозга и периферической нервной системы для лечения хронической боли и ишемических заболеваний: Согласительный комитет по целесообразности нейромодуляции. Нейромодуляция. 2014;17:515-550.
2. Гацинский К. Стимуляция спинного мозга. В: Кноткова Х., Раше Д., ред. Учебник нейромодуляции: принципы, методы и клиническое применение. Нью-Йорк: Спрингер; 2015: 35-52.
3. Чжэн Ю, Лю К.В., Хуэй Чан DX и др. Хроническая боль: систематический обзор высококачественных рандомизированных контролируемых исследований с долгосрочным наблюдением. Нейромодуляция. 2023 год; 26: 1276–1294.
4. Мелзак Р., Уолл PD. Механизмы боли: новая теория. Наука. 1965;150:971-979.
5. Гуцци Г., Делла Торре А., Ла Торре Д., Вольпентеста Г., Строшио К.А., Лавано А. и Лонгини Ф. (октябрь 2022 г.). Стимуляция спинного мозга при синдроме хронической боли в пояснице: механизмы модуляции, технические особенности и клиническое применение. Здравоохранение 2022, 10(10), 1953.
6. Амирдельфан К., Вебстер Л., Пори Л. и др. Варианты лечения пациентов с синдромом неудачной операции на спине и рефрактерной хронической болью: подход, основанный на фактических данных. Позвоночник. 2017;42:С41-С52.
7. Ригоар П., Гацинский К., Деневиль Ж.П. и др. Оптимизация ведения и результатов синдрома неудачной операции на спине: консенсусное заявление по определению и схемам оценки пациентов. Боль Res Manag. 2019, номер статьи 3126464.
8. Гацинский К., Эльдабе С., Деневиль Ж.П. и др. Оптимизация ведения и результатов синдрома неудачной операции на спине: предложение стандартизированного многопрофильного командного подхода, Pain Res Manag. 2019, номер статьи 8184592.
9. Паркер С.Л., Менденхолл С.К., Годил С.С. и др. Частота возникновения болей в пояснице после поясничной дискэктомии по поводу грыжи межпозвоночного диска и ее влияние на результаты, сообщаемые пациентами. Клин Ортоп Релат Рес. 2015;473:1988-1999.
10. Вейр С., Самналиев М., Куо Т.К. и др. Частота возникновения и затраты на здравоохранение, связанные с стойкой послеоперационной болью после операции на поясничном отделе позвоночника в Великобритании: когортное исследование с использованием канала данных исследований клинической практики (CPRD) и статистики больничных эпизодов (HES). БМЖ Опен. 2017;7:e017585.
11. Капурал Л., Ю.С., Дуст М.В. и др. Новая высокочастотная терапия частотой 10 кГц (терапия HF10) превосходит традиционную низкочастотную стимуляцию спинного мозга при лечении хронической боли в спине и ногах: рандомизированное контролируемое исследование SENZA-RCT. Анестезия. 2015;123:851-860.
12. Вейзи Э., Хайек С.М., Норт Дж. и др. Стимуляция спинного мозга (SCS) с анатомически управляемым (3D) нейронным нацеливанием демонстрирует более эффективное облегчение хронической боли в пояснице по сравнению с традиционным SCS – исследование LUMINA. Боль Мед. 2017;18:1534-1548.
13. Дир Т., Славин К.В., Амирдельфан К. и др. Успех в использовании нейромодуляции с исследованием BURST (SUNBURST): результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования с использованием новой формы импульсного сигнала. Нейромодуляция. 2018;21:56-66.
14. Мехаил Н., Леви Р.М., Дир Т.Р. и др. Долгосрочная безопасность и эффективность стимуляции спинного мозга с обратной связью для лечения хронической боли в спине и ногах (Evoke): двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Нейрол. 2020;19:123-134.
15. Норт Р., Кидд Д., Фаррохи Ф., Пиантадоси С. Стимуляция спинного мозга в сравнении с повторной операцией на пояснично-крестцовом отделе позвоночника при хронической боли: рандомизированное контролируемое исследование. Нейрохирургия. 2005;56:98-106.
16. Кумар К., Тейлор Р.С., Жак Л., Эльдабе С., Меглио М. и др. Стимуляция спинного мозга в сравнении с традиционным медицинским лечением нейропатической боли: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование у пациентов с синдромом неудачной операции на спине. Боль. 2007;132:179-188.
17. Дир Т., Гиллиган С., Фаловски С. и др. Лечение рефрактерной боли в пояснице с использованием пассивной перезарядки у пациентов без возможности корректирующей хирургии: выводы и результаты исследования DISTINCT, проспективного рандомизированного многоцентрового контролируемого исследования. Нейромодуляция. 2023;26:1387-1399.
18. Деттори-младший, Норвелл, Чепмен-младший. Искусство хирургии: странный мир мнимой реакции. Глобальный журнал позвоночника. 2019;9:680-683.
19. Карьялайнен Т., Хейккинен Дж., Бусия Л. и др. Использование фиктивных и неоперативных контрольных круп в хирургических исследованиях: систематический обзор и метаанализ. Открытие JAMA Netw. 2022;5(7):e2223903.
20. Дуарте Р.В., Невитт С., Макникол Э., Тейлор Р.С., Бухсер Э. и др. Систематический обзор и метаанализ фиктивных/фиктивных контролируемых рандомизированных исследований стимуляции спинного мозга при нейропатической боли. Боль. 2020;161:24-35.
21. Хара С., Андресен Х., Солхейм О., Карлсен С.М., Сундстрем Т., Лонн Г. и др. Влияние стимуляции импульса спинного мозга по сравнению со стимуляцией плацебо на инвалидность у пациентов с хронической корешковой болью после операции на поясничном отделе позвоночника: рандомизированное клиническое исследование. ДЖАМА. 2022;328(15):1506-1514.
22. Томсон С., Каллеваард Дж.В., Гацинский К. Стимуляция взрыва спинного мозга по сравнению с имитацией стимуляции у пациентов с хронической корешковой болью после операции на поясничном отделе позвоночника. ДЖАМА. 2023;329:847.
23. Тейлор Р.С., Эльдабе С. Шам (симуляция) контролировали испытания стимуляции спинного мозга. Нейромодуляция. 2023;26:474-475.
24. Абд-Эльсаед А., Гиллиган К. Серьезные опасения: Хара из JAMA и др. рандомизированное клиническое исследование. Боль Практика. 2023;23:570-572.
25. Пас-Солис Дж., Томсон С., Джайн Р. и др. Исследование высоко- и низкочастотных вариантов субперцептивной стимуляции спинного мозга с использованием соотношений параметров нейронной дозировки: исследование HALO. Нейромодуляция: технология нейронного интерфейса, 2022;25(1):94-102.
26. Томсон С.Дж., Тавакколизаде М., Лав-Джонс С. и др. Влияние скорости на аналгезию при стимуляции спинного мозга на килогерцовой частоте: результаты рандомизированного контролируемого исследования PROCO. Нейромодуляция: технологии нейронного интерфейса, 2018;21(1):67-76.
27. Мецгер К.С., Хаммонд М.Б., Пас-Солис Дж.Ф. и др. Новая быстродействующая терапия субперцептивной стимуляции спинного мозга обеспечивает быстрое начало анальгезии у пациентов с хронической болью. Экспертиза медицинских изделий, 2021;18(3):299-306.
28. Мейер К., де Вос CC, Бордело М. и др. Изучение продолжительности эффекта переноса у пациентов с хронической болью, получавших лечение с помощью стимуляции спинного мозга (исследование EChO): открытое интервенционное международное многоцентровое исследование по инициативе исследователя. Нейромодуляция: технология нейронного интерфейса, 2024;27(5):887-898.