Efekt placebo w elektrycznej stymulacji rdzenia kręgowego w leczeniu bólu (PISCES)

1. WSTĘP I UZASADNIENIE

   SCS to sprawdzona i bezpieczna, minimalnie inwazyjna metoda leczenia pacjentów z opornym na leczenie przewlekłym bólem neuropatycznym (1-3). Leczenie opiera się na rozwoju teorii kontroli bramki zaprezentowanej w połowie lat 60. XX wieku jako sposobu na tłumienie impulsów bólowych na poziomie rdzenia kręgowego (4). Leczenie SCS polega na wprowadzeniu elektrody do przestrzeni nadtwardówkowej, co powoduje słabą stymulację elektryczną kręgosłupa grzbietowego rdzenia kręgowego w celu zablokowania impulsów bólowych docierających do mózgu. U pacjentów, u których w okresie próbnym występuje wystarczająca ulga w bólu (zwykle redukcja bólu o ponad 50%), pod skórą umieszcza się wewnętrzny generator impulsów (IPG) i podłącza do elektrod. Pacjenci z przewlekłym bólem neuropatycznym mogą odczuwać ulgę w bólu za pomocą SCS, gdy próbowano zastosować inne, bardziej inwazyjne, chirurgiczne i zachowawcze metody leczenia, które okazały się nieskuteczne (5).

   Najczęstszym schorzeniem leczonym SCS jest utrzymujący się neuropatyczny ból pleców i/lub nóg po operacjach kręgosłupa lędźwiowego, takich jak dyskektomia lędźwiowa (6-8). Do 20% pacjentów, którzy przeszli operację kręgosłupa lędźwiowego z powodu schorzeń zwyrodnieniowych, wykazuje nowy lub utrzymujący się ból krzyża/nóg, prowadzący do upośledzenia funkcjonalności i obniżonej jakości życia (9-10). Schorzenie to nazywane jest zespołem uporczywego bólu kręgosłupa typu 2 (PSPS2, wcześniej znanym jako zespół nieudanej operacji kręgosłupa). Randomizowane, kontrolowane badania (RCT) dotyczące SCS wykazały w tej grupie pacjentów długoterminową redukcję bólu aż do 70-80% (11-16). W tych badaniach skuteczność SCS opiera się albo na porównaniu różnych form stymulacji (11,13,14), albo na porównaniu SCS z ponownymi operacjami i leczeniem farmakologicznym (15-17). Jednakże do niedawna brakowało badań kontrolowanych placebo/pozornie, porównujących aktywną stymulację z nieaktywną stymulacją, ponieważ tradycyjne SCS opierały się na odczuwaniu przez pacjenta stymulacji (parestezje), co uniemożliwiało prowadzenie zaślepionych badań, w których pacjent nie wie, czy stymulacja jest włączony lub wyłączony. Stanowi to główną wadę pod względem siły dowodów naukowych na skuteczność leczenia SCS, ponieważ wiadomo, że efekt placebo jest znaczący w leczeniu chirurgicznym (18-19).

   W ostatnich latach opracowano nowe metody leczenia bólu SCS, w przypadku których u pacjenta nie występują już parestezje, co umożliwia prowadzenie pozornie kontrolowanych badań (20). Niedawno opublikowane badanie nie wykazało istotnej różnicy pomiędzy SCS a stymulacją pozorowaną w długotrwałym łagodzeniu bólu i poprawie funkcjonowania fizycznego u pacjentów z PSPS2, co budzi wątpliwości co do skuteczności i stosowania leczenia, które jest kosztowne ze względu na wysokie koszty materiałowe (21). . Jednakże to pojedyncze badanie ma istotne braki metodologiczne (22-24). Wymaga to dalszych pozornie kontrolowanych badań w celu ustalenia, czy SCS jest odpowiednią metodą leczenia bólu przewlekłego. Celem obecnego badania jest porównanie długoterminowego wpływu SCS wolnego od parestezji z leczeniem pozorowanym (bez stymulacji) na zmniejszenie bólu neuropatycznego u pacjentów z PSPS2. Przypuszcza się, że leczenie SCS będzie skuteczniejsze w porównaniu z leczeniem pozorowaną stymulacją.

2. CELE

   Cel główny: Porównanie aktywnego podprogowego SCS ze stymulacją pozorowaną w zmniejszaniu neuropatycznego bólu nóg.

   Cele drugorzędne: Porównanie podprogowego SCS ze stymulacją pozorowaną na:

   1. jakość życia
   2. funkcjonowanie fizyczne
   3. jakość snu
   4. używanie leków
   5. wrócić do pracy
3. PROJEKT STUDIÓW

Jest to międzynarodowe, wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, randomizowane i pozornie kontrolowane badanie. Pacjentom ocenionym jako kandydaci do SCS, po pozytywnym wyniku testu, wszczepiony zostanie nieładowalny system Boston Alpha Prime (Boston Sci, Marlborough, MA, USA), zapewniający aktywne formy stymulacji podprogowej, których pacjent nie odczuwa (tj. wolny od parestezji). ) i udowodniono, że są skuteczne w zmniejszaniu przewlekłego bólu neuropatycznego (25-27). Zgodnie ze standardową praktyką kliniczną uczestnikom badania podczas wstępnej operacji wszczepia się elektrody, które wprowadza się do przestrzeni nadtwardówkowej z tyłu kręgosłupa, w celu uzyskania najlepszego możliwego pokrycia bolesnego obszaru. Następnie pacjenci przechodzą trwającą 2 tygodnie fazę próbną z zewnętrznym IPG w celu ustalenia, czy leczenie stymulacją podprogową zapewnia odpowiednią ulgę w bólu (redukcja bólu o ponad 50%). Jeżeli w fazie próbnej nie nastąpi odpowiednie złagodzenie bólu, elektrody zostaną usunięte, a pacjent zostanie wykluczony z dalszego udziału w badaniu. U pacjentów, u których uzyskano odpowiednią ulgę w bólu, pod skórę umieszcza się stały IPG i podłącza do elektrod. Pacjenci zostaną następnie losowo przydzieleni do grupy otrzymującej aktywną stymulację podprogową lub grupę otrzymującą stymulację pozorowaną. Po randomizacji pacjenci przejdą czterotygodniowy okres, podczas którego ustawienia stymulacji zostaną zoptymalizowane, a pacjenci będą mogli powrócić do zdrowia po operacji.

Po okresie optymalizacji pacjenci otrzymają stymulację podprogową lub pozorowaną, zgodnie z randomizacją. Forma stymulacji podprogowej, która zostanie zastosowana, będzie oparta na reakcji pacjenta pod względem optymalnej redukcji bólu podczas 2-tygodniowego badania i 4-tygodniowego okresu optymalizacji. Pacjenci mogą korzystać z dowolnych form stymulacji podprogowej lub ich kombinacji dostępnych w systemie Alpha Prime. Po 3 miesiącach pacjenci zostaną przełączeni do drugiej grupy stymulacyjnej według schematu krzyżowego, gdzie będą otrzymywać inną formę stymulacji aż do 6-miesięcznej obserwacji (28). Następnie pacjenci otrzymają najskuteczniejszą formę stymulacji przez dodatkowe 6 miesięcy, aż do zakończenia badania. Zarówno lekarz, który wszczepił system, jak i pacjent, przez cały okres badania nie będą świadomi rodzaju otrzymanej stymulacji (projekt podwójnie ślepej próby). Pacjenci będą świadomi, że otrzymają dwie różne formy stymulacji, nie będąc jednocześnie świadomi faktu, że jedna z form stymulacji jest stymulacją pozorowaną. Aktywacji/dezaktywacji i programowania stymulacji dokona pielęgniarka badawcza, która jako jedyna w badaniu ma świadomość, do której grupy należy pacjent. Zaangażowani uczestnicy zostaną poproszeni o wypełnienie kilku kwestionariuszy przed zabiegiem oraz podczas rutynowych wizyt kontrolnych po 3, 6 i 12 miesiącach. Po zakończeniu badania po 12 miesiącach zaślepienie zostanie zniesione i pacjenci będą mogli otrzymać dowolną formę stymulacji dostępną w systemie Boston Alpha Prime.

REFERENCJE

1. Deer TR, Mekhail N, Provenzano D i in. Właściwe zastosowanie neurostymulacji rdzenia kręgowego i obwodowego układu nerwowego w leczeniu przewlekłego bólu i chorób niedokrwiennych: Komitet Konsensusowy w sprawie stosowności neuromodulacji. Neuromodulacja. 2014;17:515-550.
2. Gatzinsky K. Stymulacja rdzenia kręgowego. W: Knotkova H, Rasche D, wyd. Podręcznik neuromodulacji: zasady, metody i zastosowania kliniczne. Nowy Jork: Springer; 2015:35-52.
3. Zheng Y, Liu CW, Hui Chan DX i in. Ból przewlekły: systematyczny przegląd wysokiej jakości randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych z długoterminową obserwacją. Neuromodulacja. 2023; 26: 1276-1294.
4. Melzack R, funkcjonariusz policji ściennej. Mechanizmy bólu: nowa teoria. Nauka. 1965;150:971-979.
5. Guzzi, G., Della Torre, A., La Torre, D., Volpentesta, G., Stroscio, C.A., Lavano, A. i Longhini, F. (2022, październik). Stymulacja rdzenia kręgowego w zespole przewlekłego bólu krzyża: mechanizmy modulacji, cechy techniczne i zastosowanie kliniczne. Opieka zdrowotna 2022, 10(10), 1953.
6. Amirdelfan K, Webster L, Poree L i in. Możliwości leczenia pacjentów z zespołem nieudanej operacji kręgosłupa i opornym na leczenie przewlekłym bólem: podejście oparte na dowodach. Kręgosłup. 2017;42:S41-S52.
7. Rigoard P, Gatzinsky K, Deneuville J.P. i in. Optymalizacja postępowania i wyników zespołu nieudanej operacji kręgosłupa: konsensus w sprawie definicji i zarysów oceny pacjenta. Zarządzanie bólem. 2019, numer artykułu 3126464.
8. Gatzinsky K, Eldabe S, Deneuville J.P. i in. Optymalizacja postępowania i wyników zespołu nieudanej operacji kręgosłupa: propozycja ustandaryzowanej wielodyscyplinarnej ścieżki opieki zespołowej, Pain Res Manag. 2019, numer artykułu 8184592.
9. Parker SL, Mendenhall SK, Godil SS i in. Częstość występowania bólu krzyża po dyskektomii lędźwiowej z powodu przepukliny dysku i jego wpływ na wyniki zgłaszane przez pacjentów. Clin Orthop Relat Res. 2015;473:1988-1999.
10. Weir S, Samnaliev M, Kuo T-C i in. Częstość występowania i koszty opieki zdrowotnej w przypadku uporczywego bólu pooperacyjnego po operacji kręgosłupa lędźwiowego w Wielkiej Brytanii: badanie kohortowe z wykorzystaniem łącza danych do badań praktyki klinicznej (CPRD) i statystyk epizodów szpitalnych (HES). Otwarte BMJ. 2017;7:e017585.
11. Kapural L, Yu C, Doust MW i in. Nowatorska terapia wysoką częstotliwością 10 kHz (terapia HF10) ma przewagę nad tradycyjną stymulacją rdzenia kręgowego niską częstotliwością w leczeniu przewlekłego bólu pleców i nóg: randomizowane, kontrolowane badanie SENZA-RCT. Znieczulenie. 2015;123:851-860.
12. Veizi E, Hayek SM, North J i in. Stymulacja rdzenia kręgowego (SCS) z anatomicznie sterowanym (3D) ukierunkowaniem neuronowym wykazuje lepszą ulgę w przewlekłym osiowym bólu krzyża w porównaniu z tradycyjnym badaniem SCS - badanie LUMINA. Lek na ból 2017;18:1534-1548.
13. Deer T, Slavin KV, Amirdelfan K i in. Sukces w stosowaniu neuromodulacji w badaniu BURST (SUNBURST): Wyniki prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania z wykorzystaniem nowatorskiego kształtu fali impulsowej. Neuromodulacja. 2018;21:56-66.
14. Mechaił N., Levy RM, Deer TR i in. Długoterminowe bezpieczeństwo i skuteczność stymulacji rdzenia kręgowego w zamkniętej pętli w leczeniu przewlekłego bólu pleców i nóg (Evoke): randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą. Lancet Neurol. 2020;19:123-134.
15. North R, Kidd D, Farrokhi F, Piantadosi S. Stymulacja rdzenia kręgowego w porównaniu z powtarzaną operacją kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w przypadku przewlekłego bólu: randomizowane, kontrolowane badanie. Neurochirurgia. 2005;56:98-106.
16. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M i in. Stymulacja rdzenia kręgowego a konwencjonalne leczenie bólu neuropatycznego: wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie u pacjentów z zespołem nieudanej operacji kręgosłupa. Ból. 2007;132:179-188.
17. Deer T, Gilligan C, Falowski S i in. Leczenie opornego bólu krzyża za pomocą pasywnej serii ładowania u pacjentów bez możliwości operacji korekcyjnej: ustalenia i wyniki badania DISTINCT, prospektywnego, randomizowanego, wieloośrodkowego badania kontrolowanego. Neuromodulacja. 2023;26:1387-1399.
18. Dettori JR, Norvell DC, Chapman JR. Sztuka chirurgii: Dziwny świat pozorowanej reakcji. Globalny dziennik kręgosłupa. 2019;9:680-683.
19. Karjalainen T, Heikkinen J, Busija L i in. Zastosowanie pozorowanych i nieoperacyjnych zadów kontrolnych w badaniach chirurgicznych: przegląd systematyczny i metaanaliza. JAMA Netw Otwarte. 2022;5(7):e2223903.
20. Duarte RV, Nevitt S, McNicol E, Taylor RS, Buchser E i in. Przegląd systematyczny i metaanaliza pozornie kontrolowanych, randomizowanych badań klinicznych dotyczących stymulacji rdzenia kręgowego w leczeniu bólu neuropatycznego. Ból. 2020;161:24-35.
21. Hara S, Andresen H, Solheim O, Carlsen SM, Sundstrom T, Lonne G i in. Wpływ stymulacji rozerwania rdzenia kręgowego w porównaniu z stymulacją placebo na niepełnosprawność u pacjentów z przewlekłym bólem korzeniowym po operacji kręgosłupa lędźwiowego: randomizowane badanie kliniczne. JAMA. 2022;328(15):1506-1514.
22. Thomson S, Kallewaard JW, Gatzinsky K. Stymulacja pęknięcia rdzenia kręgowego a stymulacja pozorowana u pacjentów z przewlekłym bólem korzeniowym po operacji kręgosłupa lędźwiowego. JAMA. 2023;329:847.
23. Taylor RS, Eldabe S. Sham (pozornie) kontrolowali próby stymulacji rdzenia kręgowego. Neuromodulacja. 2023;26:474-475.
24. Abd-Elsayed A, Gilligan C. Poważne obawy: Hara i in. z JAMA. randomizowane badanie kliniczne. Praktyka bólu. 2023;23:570-572.
25. Paz-Solís J, Thomson S, Jain R i in. Badanie opcji wysokiej i niskiej częstotliwości w zakresie subpercepcji stymulacji rdzenia kręgowego przy użyciu zależności parametrów dawkowania neuronów: badanie HALO. Neuromodulacja: Technologia na interfejsie neuronowym, 2022;25(1):94-102.
26. Thomson SJ., Tavakkolizadeh M, Love-Jones S i in. Wpływ szybkości na analgezję w stymulacji rdzenia kręgowego częstotliwością kilohercową: wyniki randomizowanego, kontrolowanego badania PROCO. Neuromodulacja: Technologia na interfejsie neuronowym, 2018;21(1):67-76.
27. Metzger CS, Hammond MB, Paz-Solis JF i in. Nowatorska, szybko działająca terapia subpercepcji rdzenia kręgowego umożliwia szybki początek działania przeciwbólowego u pacjentów z bólem przewlekłym. Przegląd ekspercki dotyczący wyrobów medycznych, 2021;18(3):299-306.
28. Meier K, de Vos CC, Bordeleau M i in. Badanie czasu trwania efektu przeniesienia u pacjentów z przewlekłym bólem leczonych stymulacją rdzenia kręgowego (badanie EChO): otwarte, interwencyjne, zainicjowane przez badaczy, międzynarodowe badanie wieloośrodkowe. Neuromodulacja: Technologia na interfejsie neuronowym, 2024;27(5):887-898.