Efeito placebo na estimulação elétrica da medula espinhal para dor (PISCES)

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

   A SCS é um tratamento estabelecido, seguro e minimamente invasivo para pacientes com dor neuropática crônica resistente à terapia (1-3). O tratamento baseia-se no desenvolvimento da teoria do portão-controle apresentada em meados da década de 1960 como forma de amortecer os impulsos da dor ao nível da medula espinhal (4). O tratamento SCS envolve a inserção de eletrodo(s) no espaço epidural, fornecendo estimulação elétrica fraca às colunas dorsais da medula espinhal para bloquear os impulsos de dor que viajam para o cérebro. Em pacientes que experimentam alívio suficiente da dor (geralmente redução da dor acima de 50%) durante um período de teste, um gerador de pulso interno (IPG) é colocado sob a pele e conectado ao(s) eletrodo(s). Pacientes com dor neuropática crônica podem experimentar alívio da dor com SCS quando outros tratamentos mais invasivos, cirúrgicos e conservadores foram tentados e pareciam ser ineficazes (5).

   A condição mais comum tratada com SCS é dor neuropática nas costas e/ou nas pernas após cirurgias da coluna lombar, como discectomia lombar (6-8). Até 20% dos pacientes submetidos à cirurgia da coluna lombar devido a condições degenerativas apresentam dor lombar/pernas nova ou persistente, levando à funcionalidade prejudicada e à redução da qualidade de vida (9-10). Esta condição é denominada síndrome da dor espinhal persistente tipo 2 (PSPS2, anteriormente conhecida como síndrome da cirurgia nas costas com falha). Ensaios clínicos randomizados (ECR) com SCS demonstraram redução da dor em longo prazo de até 70-80% neste grupo de pacientes (11-16). Nestes estudos, a eficácia da SCS baseia-se na comparação de diferentes formas de estimulação (11,13,14) ou na comparação da SCS com reoperações e tratamentos medicamentosos (15-17). No entanto, estudos placebo/controlados simulados, comparando a estimulação ativa com a estimulação inativa, faltavam até recentemente, uma vez que o SCS tradicional dependia do paciente sentir a estimulação (parestesia), tornando impossível a realização de estudos cegos onde o paciente não sabe se a estimulação está ligado ou desligado. Isto tem constituído uma grande desvantagem em termos da força da evidência científica para o efeito do tratamento da SCS, pois sabe-se que o efeito placebo é significativo nos tratamentos cirúrgicos (18-19).

   Novos tratamentos SCS para dor em que o paciente não apresenta mais parestesia foram desenvolvidos nos últimos anos, o que permite a execução de estudos controlados por simulação (20). Um estudo publicado recentemente não mostrou diferença significativa entre SCS e estimulação simulada no alívio da dor a longo prazo e na melhoria do funcionamento físico em pacientes com PSPS2, levantando dúvidas sobre a eficácia e utilização do tratamento, que é dispendioso devido aos elevados custos materiais (21) . No entanto, este único estudo apresenta deficiências metodológicas significativas (22-24). Isto requer mais estudos controlados por simulação para determinar se a SCS é um tratamento adequado para a dor crónica. O objetivo do presente estudo é comparar o efeito a longo prazo do SCS sem parestesia com um tratamento simulado (sem estimulação) na redução da dor neuropática em pacientes com PSPS2. Supõe-se que o tratamento SCS será superior em comparação ao tratamento com estimulação simulada.

2. OBJETIVOS

   Objetivo primário: comparar SCS subliminar ativo com estimulação simulada na redução da dor neuropática nas pernas.

   Objetivo(s) secundário(s): comparar SCS subliminar com estimulação simulada em:

   1. qualidade de vida
   2. funcionamento físico
   3. qualidade do sono
   4. uso de medicamentos
   5. voltar ao trabalho
3. DESENHO DE ESTUDO

Este é um estudo internacional, multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado por simulação. Os pacientes avaliados como candidatos ao SCS serão, após um teste positivo, implantado com o sistema não recarregável Boston Alpha Prime (Boston Sci, Marlborough, MA, EUA), fornecendo formas de estimulação sublimiar ativa que o paciente não sente (ou seja, livre de parestesia ) e comprovadamente eficazes na redução da dor neuropática crônica (25-27). De acordo com a prática clínica padrão, os participantes da pesquisa recebem eletrodo(s) implantado(s) durante uma cirurgia inicial, que são inseridos no espaço peridural posterior às colunas dorsais da medula espinhal, com o objetivo de obter a melhor cobertura possível da área dolorosa. Posteriormente, os pacientes são submetidos a uma fase experimental de 2 semanas com um IPG externo para determinar se o tratamento com estimulação subliminar proporciona alívio adequado da dor (mais de 50% de redução da dor). Se nenhum alívio adequado da dor for experimentado durante a fase de teste, o (s) eletrodo (s) são removidos e o paciente é excluído da participação no estudo adicional. Nos pacientes que respondem com alívio adequado da dor, um IPG permanente é colocado sob a pele e conectado ao(s) eletrodo(s). Os pacientes serão então randomizados em grupo de estimulação subliminar ativa ou estimulação simulada. Após a randomização, os pacientes passarão por um período de quatro semanas onde as configurações de estimulação serão otimizadas e os pacientes poderão se recuperar da cirurgia.

Após o período de otimização, os pacientes receberão estimulação subliminar ou simulada de acordo com a randomização. A forma de estimulação subliminar que será usada será baseada na resposta do paciente em termos de redução ideal da dor durante o ensaio de 2 semanas e o período de otimização de 4 semanas. Os pacientes podem usar qualquer uma das formas ou combinações de estimulação sublimiar disponíveis no sistema Alpha Prime. Após 3 meses, os pacientes passarão para o outro grupo de estimulação de acordo com um desenho cruzado, onde receberão a outra forma de estimulação até o acompanhamento de 6 meses (28). Posteriormente, os pacientes receberão a forma de estimulação que consideraram mais eficaz por mais 6 meses até o final do estudo. Tanto o médico que implantou o sistema quanto o paciente não terão conhecimento do tipo de estimulação recebida (um desenho duplo-cego) durante todo o período do estudo. Os pacientes estarão cientes de que receberão duas formas de estimulação diferentes, embora não tenham consciência do fato de que uma das formas de estimulação é uma estimulação simulada. A ativação/desativação e programação da estimulação serão realizadas por uma enfermeira pesquisadora, que é a única pessoa no estudo que sabe a qual grupo o paciente pertence. Os participantes inscritos serão solicitados a preencher vários questionários antes do procedimento e nas visitas de acompanhamento de rotina aos 3, 6 e 12 meses. Após o término do estudo no acompanhamento de 12 meses, o cegamento será suspenso e os pacientes poderão receber qualquer forma de estimulação disponível no sistema Boston Alpha Prime.

REFERÊNCIAS

1. Deer TR, Mekhail N, Provenzano D, et al. O uso apropriado da neuroestimulação da medula espinhal e do sistema nervoso periférico para o tratamento da dor crônica e doenças isquêmicas: O Comitê de Consenso de Adequação da Neuromodulação. Neuromodulação. 2014;17:515-550.
2. Gatzinsky K. Estimulação da medula espinhal. In: Knotkova H, Rasche D, eds. Livro Didático de Neuromodulação: Princípios, Métodos e Aplicações Clínicas. Nova York: Springer; 2015:35-52.
3. Zheng Y, Liu CW, Hui Chan DX, et al. Dor crônica: uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade com acompanhamento de longo prazo. Neuromodulação. 2023; 26: 1276-1294.
4. Melzack R, Parede PD. Mecanismos de dor: uma nova teoria. Ciência. 1965;150:971-979.
5. Guzzi, G., Della Torre, A., La Torre, D., Volpentesta, G., Stroscio, CA, Lavano, A., & Longhini, F. (2022, outubro). Estimulação medular na síndrome da dor lombar crônica: mecanismos de modulação, características técnicas e aplicação clínica. Saúde 2022, 10(10), 1953.
6. Amirdelfan K, Webster L, Poree L, et al. Opções de tratamento para pacientes com síndrome de cirurgia de coluna malsucedida com dor crônica refratária: uma abordagem baseada em evidências. Coluna. 2017;42:S41-S52.
7. Rigoard P, Gatzinsky K, Deneuville JP, et al. Otimizando o manejo e os resultados da síndrome da cirurgia de falha nas costas: uma declaração de consenso sobre definição e contornos para avaliação do paciente. Gerenciamento de resolução de dor. 2019, artigo ID 3126464.
8. Gatzinsky K, Eldabe S, Deneuville JP, et al. Otimizando o manejo e os resultados da síndrome da cirurgia de falha nas costas: uma proposta de um caminho padronizado de atendimento por equipe multidisciplinar, Pain Res Manag. 2019, artigo ID 8184592.
9. Parker SL, Mendenhall SK, Godil SS, et al. Incidência de dor lombar após discectomia lombar para hérnia de disco e seu efeito nos resultados relatados pelo paciente. Clin Orthop Relat Res. 2015;473:1988-1999.
10. Weir S, Samnaliev M, Kuo TC, et al. A incidência e os custos de saúde da dor pós-operatória persistente após cirurgia da coluna lombar no Reino Unido: um estudo de coorte usando o Clinical Practice Research Datalink (CPRD) e Hospital Episode Statistics (HES). BMJ aberto. 2017;7:e017585.
11. Kapural L, Yu C, Doust MW, et al. A nova terapia de alta frequência de 10 kHz (terapia HF10) é superior à estimulação tradicional da medula espinhal de baixa frequência para o tratamento de dores crônicas nas costas e nas pernas: o ensaio clínico randomizado SENZA-RCT. Anestesia. 2015;123:851-860.
12. Veizi E, Hayek SM, Norte J, et al. A estimulação da medula espinhal (SCS) com direcionamento neural anatomicamente guiado (3D) mostra alívio superior da dor lombar axial crônica em comparação com o SCS tradicional - Estudo LUMINA. Dor Med. 2017;18:1534-1548.
13. Deer T, Slavin KV, Amirdelfan K, et al. Sucesso usando neuromodulação com estudo BURST (SUNBURST): Resultados de um estudo prospectivo, randomizado e controlado usando uma nova forma de onda burst. Neuromodulação. 2018;21:56-66.
14. Mekhail N, Levy RM, Deer TR, et al. Segurança e eficácia a longo prazo da estimulação da medula espinhal em circuito fechado para tratar dores crônicas nas costas e nas pernas (Evoke): um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado. Lanceta Neurol. 2020;19:123-134.
15. North R, Kidd D, Farrokhi F, Piantadosi S. Estimulação da medula espinhal versus cirurgia repetida da coluna lombossacral para dor crônica: um ensaio randomizado e controlado. Neurocirurgia. 2005;56:98-106.
16. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, et al. Estimulação da medula espinhal versus tratamento médico convencional para dor neuropática: um ensaio multicêntrico randomizado e controlado em pacientes com síndrome de falha na cirurgia nas costas. Dor. 2007;132:179-188.
17. Deer T, Gilligan C, Falowski S, et al. Tratamento da dor lombar refratária usando explosão de recarga passiva em pacientes sem opções de cirurgia corretiva: descobertas e resultados do estudo DISTINCT, um estudo prospectivo randomizado multicêntrico controlado. Neuromodulação. 2023;26:1387-1399.
18. Dettori JR, Norvell DC, Chapman JR. A arte da cirurgia: o estranho mundo da resposta simulada. Jornal Global da Coluna. 2019;9:680-683.
19. Karjalainen T, Heikkinen J, Busija L, et al. Uso de grupos de controle simulados e não operatórios em ensaios cirúrgicos: uma revisão sistemática e meta-análise. Rede JAMA aberta. 2022;5(7):e2223903.
20. Duarte RV, Nevitt S, McNicol E, Taylor RS, Buchser E, et al. Revisão sistemática e meta-análise de ensaios randomizados controlados simulados/simulados de estimulação da medula espinhal para dor neuropática. Dor. 2020;161:24-35.
21. Hara S, Andresen H, Solheim O, Carlsen SM, Sundstrom T, Lonne G, et al. Efeito da estimulação de ruptura da medula espinhal versus estimulação com placebo na incapacidade em pacientes com dor radicular crônica após cirurgia da coluna lombar: um ensaio clínico randomizado. JAMA. 2022;328(15):1506-1514.
22. Thomson S, Kallewaard JW, Gatzinsky K. Estimulação de ruptura da medula espinhal vs estimulação simulada para pacientes com dor radicular crônica após cirurgia da coluna lombar. JAMA. 2023;329:847.
23. Taylor RS, Eldabe S. Sham (sham) ensaios controlados de estimulação da medula espinhal. Neuromodulação. 2023;26:474-475.
24. Abd-Elsayed A, Gilligan C. Preocupações sérias: Hara et al. do JAMA. ensaio clínico randomizado. Prática da dor. 2023;23:570-572.
25. Paz-Solís J, Thomson S, Jain R, et al. Exploração de opções de alta e baixa frequência para estimulação subperceptiva da medula espinhal usando relações de parâmetros de dosagem neural: o estudo HALO. Neuromodulação: Tecnologia na Interface Neural, 2022;25(1):94-102.
26. Thomson SJ., Tavakkolizadeh M, Love-Jones S, et al. Efeitos da taxa na analgesia na estimulação da medula espinhal com frequência de quilohertz: resultados do ensaio clínico randomizado PROCO. Neuromodulação: Tecnologia na Interface Neural, 2018;21(1):67-76.
27. Metzger CS, Hammond MB, Paz-Solis JF, et al. Uma nova terapia de estimulação da medula espinhal de subpercepção de ação rápida permite início rápido de analgesia em pacientes com dor crônica. Revisão especializada de dispositivos médicos, 2021;18(3):299-306.
28. Meier K, de Vos CC, Bordeleau M, et al. Examinando a duração do efeito de transferência em pacientes com dor crônica tratados com estimulação da medula espinhal (estudo EChO): um estudo multicêntrico internacional aberto, intervencionista, iniciado pelo investigador. Neuromodulação: Tecnologia na Interface Neural, 2024;27(5):887-898.