Effetto placebo nella stimolazione elettrica del midollo spinale per il dolore (PISCES)

1. INTRODUZIONE E MOTIVAZIONE

   La SCS è un trattamento consolidato, sicuro e minimamente invasivo per i pazienti con dolore neuropatico cronico resistente alla terapia (1-3). Il trattamento si basa sullo sviluppo della teoria del gate-control, presentata a metà degli anni '60 come un modo per smorzare gli impulsi del dolore a livello del midollo spinale (4). Il trattamento SCS prevede l'inserimento di elettrodi nello spazio epidurale, fornendo una debole stimolazione elettrica alle colonne dorsali del midollo spinale per bloccare gli impulsi del dolore che viaggiano verso il cervello. Nei pazienti che hanno riscontrato un sufficiente sollievo dal dolore (di solito una riduzione del dolore superiore al 50%) durante un periodo di prova, un generatore di impulsi interno (IPG) viene posizionato sotto la pelle e collegato agli elettrodi. I pazienti con dolore neuropatico cronico possono sperimentare sollievo dal dolore con la SCS quando altri trattamenti più invasivi, chirurgici e conservativi sono stati tentati e sembrano essere inefficaci (5).

   La condizione più comune trattata con SCS è il dolore neuropatico alla schiena e/o alle gambe dopo interventi chirurgici sulla colonna lombare, come la discectomia lombare (6-8). Fino al 20% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico alla colonna lombare per condizioni degenerative presenta dolore lombare/gamba nuovo o persistente, che porta a funzionalità compromessa e ridotta qualità della vita (9-10). Questa condizione è chiamata sindrome del dolore spinale persistente di tipo 2 (PSPS2, precedentemente nota come sindrome da chirurgia della schiena fallita). Studi randomizzati e controllati (RCT) con SCS hanno mostrato una riduzione del dolore a lungo termine fino al 70-80% in questo gruppo di pazienti (11-16). In questi studi, l'efficacia della SCS si basa sul confronto di diverse forme di stimolazione (11,13,14) o sul confronto della SCS con reinterventi e trattamenti farmacologici (15-17). Tuttavia, fino a poco tempo fa mancavano studi controllati con placebo/sham, che confrontassero la stimolazione attiva con la stimolazione inattiva, poiché il SCS tradizionale si basava sulla sensazione del paziente della stimolazione (parestesia), rendendo impossibile condurre studi in cieco in cui il paziente non sa se la stimolazione è acceso o spento. Ciò ha costituito un grave svantaggio in termini di forza dell'evidenza scientifica sull'effetto del trattamento SCS, poiché è noto che l'effetto placebo è significativo nei trattamenti chirurgici (18-19).

   Negli ultimi anni sono stati sviluppati nuovi trattamenti SCS per il dolore in cui il paziente non sperimenta più parestesia, il che consente l'esecuzione di studi controllati con simulazione (20). Uno studio pubblicato di recente non ha mostrato differenze significative tra SCS e stimolazione simulata nel sollievo del dolore a lungo termine e nel miglioramento del funzionamento fisico nei pazienti con PSPS2, sollevando dubbi sull'efficacia e sull'uso del trattamento, che è costoso a causa degli elevati costi dei materiali (21) . Tuttavia, questo singolo studio presenta notevoli carenze metodologiche (22-24). Ciò richiede ulteriori studi controllati simulati per accertare se la SCS sia un trattamento adeguato per il dolore cronico. Lo scopo del presente studio è confrontare l'effetto a lungo termine della SCS senza parestesia con un trattamento fittizio (nessuna stimolazione) nel ridurre il dolore neuropatico nei pazienti con PSPS2. Si ipotizza che il trattamento SCS sarà superiore rispetto al trattamento con stimolazione fittizia.

2. OBIETTIVI

   Obiettivo primario: confrontare la SCS sottosoglia attiva con la stimolazione fittizia nella riduzione del dolore neuropatico alle gambe.

   Obiettivo/i secondario/i: confrontare la SCS sottosoglia con la stimolazione fittizia su:

   1. qualità della vita
   2. funzionamento fisico
   3. qualità del sonno
   4. uso di farmaci
   5. tornare al lavoro
3. PROGETTAZIONE DI STUDIO

Questo è uno studio internazionale, multicentrico, in doppio cieco, randomizzato e controllato con procedura simulata. Ai pazienti valutati come candidati per la SCS, dopo un test positivo verrà impiantato il sistema non ricaricabile Boston Alpha Prime (Boston Sci, Marlborough, MA, USA) che fornisce forme di stimolazione attiva sottosoglia che il paziente non avverte (cioè senza parestesia ) e si sono dimostrati efficaci nel ridurre il dolore neuropatico cronico (25-27). Secondo la pratica clinica standard, durante un intervento chirurgico iniziale, ai partecipanti alla ricerca vengono impiantati degli elettrodi, che vengono inseriti nello spazio epidurale posteriormente alle colonne dorsali del midollo spinale, con l'obiettivo di ottenere la migliore copertura possibile dell'area dolorosa. Successivamente, i pazienti vengono sottoposti a una fase di prova di 2 settimane con un IPG esterno per determinare se il trattamento con una stimolazione sottosoglia fornisce un adeguato sollievo dal dolore (riduzione del dolore superiore al 50%). Se durante la fase di prova non si riscontra un adeguato sollievo dal dolore, gli elettrodi vengono rimossi e il paziente viene escluso da un'ulteriore partecipazione allo studio. Nei pazienti che rispondono con un adeguato sollievo dal dolore, un IPG permanente viene posizionato sotto la pelle e collegato agli elettrodi. I pazienti verranno quindi randomizzati nel gruppo di stimolazione sottosoglia attiva o nel gruppo di stimolazione fittizia. Dopo la randomizzazione, i pazienti saranno sottoposti a un periodo di quattro settimane in cui le impostazioni di stimolazione saranno ottimizzate e i pazienti potranno riprendersi dall'intervento.

Dopo il periodo di ottimizzazione, i pazienti riceveranno una stimolazione sottosoglia o una simulazione in conformità con la randomizzazione. La forma di stimolazione sottosoglia che verrà utilizzata si baserà sulla risposta del paziente in termini di riduzione ottimale del dolore durante lo studio di 2 settimane e il periodo di ottimizzazione di 4 settimane. I pazienti possono utilizzare qualsiasi forma o combinazione di stimolazione sottosoglia disponibile nel sistema Alpha Prime. Dopo 3 mesi, i pazienti passeranno all'altro gruppo di stimolazione secondo un disegno crossover, dove riceveranno l'altra forma di stimolazione fino al follow-up di 6 mesi (28). Successivamente i pazienti riceveranno la forma di stimolazione che riterranno più efficace per altri 6 mesi fino alla fine dello studio. Sia il medico che ha impiantato il sistema sia il paziente non saranno a conoscenza del tipo di stimolazione ricevuta (progetto in doppio cieco) durante l'intero periodo di studio. I pazienti saranno consapevoli che riceveranno due diverse forme di stimolazione, pur non essendo consapevoli del fatto che una delle forme di stimolazione è la stimolazione fittizia. L'attivazione/disattivazione e la programmazione della stimolazione saranno eseguite da un infermiere ricercatore, che è l'unica persona nello studio a conoscenza del gruppo di appartenenza del paziente. Ai soggetti arruolati verrà chiesto di completare diversi questionari prima della procedura e durante le visite di follow-up di routine a 3, 6 e 12 mesi. Dopo la conclusione dello studio al follow-up di 12 mesi, il cieco verrà revocato e i pazienti potranno ricevere qualsiasi modulo di stimolazione disponibile all'interno del sistema Boston Alpha Prime.

RIFERIMENTI

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