Placebo-Effekt bei der elektrischen Stimulation des Rückenmarks bei Schmerzen (PISCES)

1. EINFÜHRUNG UND BEGRÜNDUNG

   SCS ist eine etablierte und sichere, minimalinvasive Behandlung für Patienten mit therapieresistenten chronischen neuropathischen Schmerzen (1-3). Die Behandlung basiert auf der Entwicklung der Gate-Control-Theorie, die Mitte der 1960er Jahre vorgestellt wurde, um Schmerzimpulse auf der Ebene des Rückenmarks zu dämpfen (4). Bei der SCS-Behandlung werden Elektroden in den Epiduralraum eingeführt, die eine schwache elektrische Stimulation an die dorsalen Säulen des Rückenmarks abgeben, um die Weiterleitung von Schmerzimpulsen zum Gehirn zu blockieren. Bei Patienten, bei denen während eines Testzeitraums eine ausreichende Schmerzlinderung (normalerweise eine Schmerzreduktion von über 50 %) zu verzeichnen ist, wird ein interner Impulsgenerator (IPG) unter der Haut platziert und mit der/den Elektrode(n) verbunden. Patienten mit chronischen neuropathischen Schmerzen können durch SCS eine Schmerzlinderung erfahren, wenn andere invasivere, chirurgische und konservative Behandlungen versucht wurden und sich als unwirksam erwiesen (5).

   Die häufigste mit SCS behandelte Erkrankung sind anhaltende neuropathische Rücken- und/oder Beinschmerzen nach Operationen an der Lendenwirbelsäule, wie z. B. einer lumbalen Diskektomie (6-8). Bis zu 20 % der Patienten, die sich einer Lendenwirbelsäulenoperation wegen degenerativer Erkrankungen unterzogen haben, zeigen neue oder anhaltende Schmerzen im unteren Rücken/in den Beinen, was zu eingeschränkter Funktionalität und verminderter Lebensqualität führt (9-10). Diese Erkrankung wird als persistierendes Wirbelsäulenschmerzsyndrom Typ 2 (PSPS2, früher bekannt als Failed-Back-Surgery-Syndrom) bezeichnet. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit SCS haben bei dieser Patientengruppe eine langfristige Schmerzreduktion von bis zu 70–80 % gezeigt (11–16). In diesen Studien basiert die Wirksamkeit von SCS entweder auf dem Vergleich verschiedener Stimulationsformen (11,13,14) oder auf dem Vergleich von SCS mit Reoperationen und medikamentösen Behandlungen (15-17). Bis vor Kurzem fehlten jedoch placebo-/scheinkontrollierte Studien, in denen die aktive Stimulation mit der inaktiven Stimulation verglichen wurde, da die herkömmliche SCS darauf beruhte, dass der Patient die Stimulation spürte (Parästhesie), was es unmöglich machte, Blindstudien durchzuführen, bei denen der Patient nicht weiß, ob die Stimulation erfolgt ist ein- oder ausgeschaltet. Dies stellte einen großen Nachteil im Hinblick auf die Stärke der wissenschaftlichen Beweise für die Wirkung der SCS-Behandlung dar, da bekannt ist, dass der Placebo-Effekt bei chirurgischen Behandlungen von Bedeutung ist (18-19).

   In den letzten Jahren wurden neue SCS-Therapien für Schmerzen entwickelt, bei denen beim Patienten keine Parästhesien mehr auftreten, was die Durchführung scheinkontrollierter Studien ermöglicht (20). Eine kürzlich veröffentlichte Studie zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen SCS und Scheinstimulation bei der langfristigen Schmerzlinderung und Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit bei Patienten mit PSPS2, was Zweifel an der Wirksamkeit und dem Nutzen der Behandlung aufkommen lässt, die aufgrund hoher Materialkosten kostspielig ist (21) . Allerdings weist diese einzelne Studie erhebliche methodische Mängel auf (22-24). Dies erfordert weitere scheinkontrollierte Studien, um festzustellen, ob SCS eine adäquate Behandlung chronischer Schmerzen darstellt. Ziel der aktuellen Studie ist es, die Langzeitwirkung von parästhesiefreiem SCS mit einer Scheinbehandlung (keine Stimulation) bei der Reduzierung neuropathischer Schmerzen bei Patienten mit PSPS2 zu vergleichen. Es wird angenommen, dass die SCS-Behandlung der Behandlung mit Scheinstimulation überlegen sein wird.

2. ZIELE

   Hauptziel: Vergleich von aktivem SCS unterhalb der Schwelle mit Scheinstimulation bei der Reduzierung neuropathischer Beinschmerzen.

   Sekundäre(s) Ziel(e): Vergleich von SCS unterhalb der Schwelle mit Scheinstimulation bei:

   1. Lebensqualität
   2. körperliche Funktionsfähigkeit
   3. Schlafqualität
   4. Medikamenteneinnahme
   5. zur Arbeit zurückkehren
3. STUDIENDESIGN

Hierbei handelt es sich um eine internationale, multizentrische, doppelblinde, randomisierte, scheinkontrollierte Studie. Patienten, die als Kandidaten für SCS eingestuft wurden, werden nach einem positiven Testversuch mit dem nicht wiederaufladbaren Boston Alpha Prime-System (Boston Sci, Marlborough, MA, USA) implantiert, das aktive Stimulationsformen unterhalb der Schwelle bereitstellt, die der Patient nicht spürt (d. h. parästhesienfrei). ) und haben sich bei der Linderung chronischer neuropathischer Schmerzen als wirksam erwiesen (25-27). Gemäß der klinischen Standardpraxis werden den Forschungsteilnehmern im Rahmen einer ersten Operation Elektroden implantiert, die in den Epiduralraum hinter den dorsalen Säulen des Rückenmarks eingeführt werden, mit dem Ziel, den schmerzenden Bereich bestmöglich abzudecken. Anschließend durchlaufen die Patienten eine zweiwöchige Testphase mit einem externen IPG, um festzustellen, ob die Behandlung mit einer unterschwelligen Stimulation eine ausreichende Schmerzlinderung bewirkt (über 50 % Schmerzreduktion). Wenn während der Versuchsphase keine ausreichende Schmerzlinderung eintritt, werden die Elektrode(n) entfernt und der Patient von der weiteren Studienteilnahme ausgeschlossen. Bei Patienten, die mit ausreichender Schmerzlinderung ansprechen, wird ein dauerhafter IPG unter die Haut gelegt und an die Elektrode(n) angeschlossen. Die Patienten werden dann randomisiert entweder der aktiven Unterschwellenstimulationsgruppe oder der Scheinstimulationsgruppe zugeteilt. Nach der Randomisierung durchlaufen die Patienten einen Zeitraum von vier Wochen, in dem die Stimulationseinstellungen optimiert werden und sich die Patienten von der Operation erholen können.

Nach dem Optimierungszeitraum erhalten die Patienten gemäß der Randomisierung entweder eine unterschwellige oder eine Scheinstimulation. Die verwendete unterschwellige Stimulationsform basiert auf der Reaktion des Patienten im Hinblick auf eine optimale Schmerzreduktion während des zweiwöchigen Versuchs und des vierwöchigen Optimierungszeitraums. Patienten können jede der im Alpha Prime-System verfügbaren unterschwelligen Stimulationsformen oder Kombinationen verwenden. Nach 3 Monaten wechseln die Patienten nach einem Crossover-Design in die andere Stimulationsgruppe und erhalten dort bis zur 6-monatigen Nachuntersuchung die andere Stimulationsform (28). Anschließend erhalten die Patienten weitere 6 Monate bis zum Ende der Studie die Stimulationsform, die sie für am wirksamsten hielten. Sowohl der Arzt, der das System implantiert hat, als auch der Patient wissen nicht, welche Stimulationsart während des gesamten Studienzeitraums empfangen wurde (ein doppelblindes Design). Den Patienten ist bewusst, dass sie zwei unterschiedliche Stimulationsformen erhalten, ohne sich darüber im Klaren zu sein, dass es sich bei einer der Stimulationsformen um eine Scheinstimulation handelt. Die Aktivierung/Deaktivierung und Programmierung der Stimulation wird von einer Forschungskrankenschwester durchgeführt, die als einzige Person in der Studie weiß, zu welcher Gruppe der Patient gehört. Die eingeschriebenen Probanden werden gebeten, vor ihrem Eingriff und bei routinemäßigen Nachuntersuchungen nach 3, 6 und 12 Monaten mehrere Fragebögen auszufüllen. Nach Beendigung der Studie nach 12 Monaten wird die Verblindung aufgehoben und die Patienten können jede im Boston Alpha Prime-System verfügbare Stimulationsform erhalten.

REFERENZEN

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8. Gatzinsky K, Eldabe S, Deneuville J-P, et al. Optimierung des Managements und der Ergebnisse des Failed-Back-Surgery-Syndroms: Ein Vorschlag für einen standardisierten multidisziplinären Team-Pflegepfad, Pain Res Manag. 2019, Artikel-ID 8184592.
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