심부전 약물 치료 순서가 중요합니까?

본 연구의 목적은 MRA의 사전 개시 후 ACE 또는 ARB, SGLT2 억제제 및 베타 차단제를 사용한 HFrEF 약물 증량의 일반적인 치료가 일반적인 치료 접근 방식(ACEi/ARB 또는 ARNi, BB)에 비해 임상 결과를 향상시킬 수 있는지 여부를 조사하는 것입니다. , SGLT2i 다음에 MRA). 연구자들은 MRA의 사전 개시가 MRA 치료에 대한 순응도를 향상시킬 수 있다는 가설을 세웠습니다. 이 가설을 테스트하기 위해 두 가지 전략을 비교하는 클러스터 무작위 대조 시험이 수행됩니다. [1] MRA의 사전 개시 후 HFrEF 약물의 상향 적정에 대한 일반적인 관리 대 일반 자동차(ACEi/ARB 또는 ARNi, BB, SGLT2i 및 후속 MRA). 이 연구는 MRA의 사전 개시가 환자 결과에 영향을 미치고 잠재적으로 HFrEF 관리에 변화를 가져올 수 있는지에 대한 귀중한 통찰력을 제공할 것입니다.

행동 양식

Design CROWD-Sequence는 클러스터 무작위 교차 비교 효율성 연구입니다.

중재 모든 환자는 현대 HFrEF 치료의 4가지 핵심 요소를 모두 포함하는 국가 지침에 따라 치료를 받게 됩니다. 중재는 심부전 진료소가 첫 방문 시 MRA를 먼저 시작하는지 여부와 HFrEF 약물 증량 시 나중에 MRA를 시작하는지 여부에 달려 있습니다.

클러스터 할당 각 참여 심부전 클리닉은 4개 기간(클러스터)으로 할당됩니다. 즉, 사전 MRA 개시 후 HFrEF 약물의 일반적인 관리가 포함된 2개의 기간과 HFrEF 약물의 상향 적정에 대한 일반적인 관리가 포함된 2개의 기간과 MRA 시작이 포함됩니다. 나중 단계. 심부전 클리닉은 무작위로 배정되며 매년 두 가지 전략을 번갈아 가며 배정됩니다. 각 심부전 클리닉의 총 예상 참여 시간은 4년입니다. 무작위화는 눈가림되지 않습니다. 심부전 클리닉의 무작위 배정은 1:1 방식으로 수행됩니다. 무작위 배정 및 할당 기간에 대한 세부 정보는 후원사에 저장됩니다.

조직 변경으로 인해 클러스터가 2년 전에 중단될 예정인 경우(예: 심부전 진료소가 폐쇄되거나 다른 진료소와 합병되는 경우), 연구자는 호환 가능한 할당 기간을 얻기 위해 해당 클러스터의 남은 기간을 변경할 수 있습니다.

적격 부서 덴마크 심부전 등록소에 보고하는 심부전 클리닉이 있는 덴마크 심장학과가 적격합니다. 모든 담당 연락 담당자는 부록 1에 나열되어 있습니다. 각 담당자는 프로토콜 요구 사항을 준수합니다. 또한 26개 심부전 클리닉 모두 클러스터 할당에 관계없이 동일한 포함 및 제외 기준을 갖게 됩니다.

적격 환자

환자는 덴마크 심부전 등록소에 등록되면 식별됩니다. HFrEF로 새로 진단되고 참여 심장학과에서 HFrEF에 대한 지침 중심 의료 요법의 증량을 위해 외래 진료소에 배정된 18세 이상의 모든 환자가 연구 대상입니다. 환자에게는 연구에 대한 정보가 제공되며 모든 분석을 거부할 수 있는 옵션이 제공됩니다.

덴마크 심부전 등록소에 포함되기 위한 기준은 Schjoedt et al., 2016에 설명되어 있습니다. 간단히 말해서, 등록부에 등록된 환자는 18세 이상이어야 하며 유럽 심장 학회 기준을 사용하여 1차 진단으로 심부전으로 병원에서 처음 접촉해야 합니다.

환자에게 제공되는 정보

자격을 갖춘 환자에게는 부서 내 포스터와 전단지를 통해 임상시험에 대한 정보가 제공됩니다. HFrEF 약물 치료를 시작할 때 담당 의사나 간호사가 직접 알려줄 것입니다. 이들에게는 해당 부서가 두 가지 유사한 전략을 비교하기 위한 국가적 노력의 일부라는 사실과 심부전 클리닉에서 현재 채택하고 있는 구체적인 전략에 대한 브리핑이 제공될 것입니다. 환자는 모든 분석을 거부할 수 있는 기회를 갖게 됩니다. 탈퇴를 선택한 사람들은 전국적으로 접근 가능한 REDCap 데이터베이스에 등록됩니다.

할당 부문의 치료

클러스터 치료는 덴마크와 유럽 지침을 모두 준수합니다. 치료 의사는 일반적인 임상 관행에 따라 환자를 치료합니다. 무작위 배정은 MRA가 시작되는 시점에만 관련되며 실제 처방된 약물은 아닙니다. 가이드라인에서 권장하는 치료법은 덴마크와 유럽 가이드라인을 모두 준수합니다. 치료 의사는 일반적인 임상 관행에 따라 환자를 치료합니다. 환자에게 특정 약물 종류에 대한 금기 사항이 있는 경우(예: 활성 물질에 대한 과민증 등), 환자는 이러한 종류의 약물을 처방받지 않습니다. 프로토콜별 분석의 도구 변수 분석은 (금기) 표시에 의한 이러한 잠재적 교란을 허용하는 데 사용됩니다. 연구로 인해 추가 환자 방문은 없으며, 환자의 경제적 부담도 증가하지 않습니다.

임상시험 활동 및 치료 할당에 관해 부서에 제공하는 정보

심부전 클리닉은 세 가지 방법으로 임상시험 활동에 대해 교육을 받습니다: 1) 각 심부전 클리닉의 모든 연락 담당자는 임상시험 수행에 대한 서면 지침과 함께 프로토콜을 받게 됩니다. 2) 모든 심부전 클리닉에는 임상시험 실시에 관한 개별 회의가 제공됩니다. 3) 임상시험 기간 동안 모든 심부전 클리닉은 임상시험 수행에 관한 질문이 있는 주요 조사자에게 연락할 수 있습니다. 심부전 클리닉은 매년 치료 전략을 바꿉니다. 다가오는 전환을 상기시키기 위해 예정된 연간 전환 3-4주 전에 심부전 클리닉에 연락할 것입니다. 또한, 모든 심부전 진료소에서는 현재 기간에 사용할 전략과 다음 교차 발생 시기를 명시하는 스티커를 컴퓨터 모니터에 부착하게 됩니다. 질문을 처리하기 위해 모든 부서에는 연간 전환 전에 물리적 또는 온라인 회의가 제공됩니다.

할당 기간 동안 데이터 수집 할당 기간 동안 개별 환자에 대한 연구 관련 데이터는 수집되지 않으므로 증례 보고 양식이 없습니다.

후속 조치 환자는 각 심부전 클리닉의 일반적인 치료 표준에 따라 추적됩니다. MRA를 시작할 때를 제외하고는 일반적인 임상 관행에서 벗어나지 않으므로 환자는 연구 프로토콜의 일부로 관찰되거나 추적되지 않습니다. 치료 의사는 일반적인 관행에 따라 재량에 따라 치료를 중단합니다. 중단 또는 교차는 환자를 연구에서 면제하지 않으며 추가 절차를 초래하며 후원자-시험자에게 보고되지 않습니다. 따라서 프로토콜별 후속 조치는 없습니다. 심부전 치료를 받는 환자 또는 환자 하위군에 대한 위험-혜택 비율을 변경하는 정보를 포함하여 GDMT 중 하나에 대한 새로운 정보가 나타나면 환자는 지역 심부전 진료소를 통해 이에 대해 통보받게 됩니다.

연구별 후속 조치를 위해 덴마크 통계청에 정기적으로 업로드되는 덴마크 심부전 등록소의 데이터는 병원 입원, 진단, 활력 상태, 사망 원인, 제공된 설명 및 생화학에 익명 형식으로 연결됩니다. 덴마크 국립 환자 등록부, 덴마크 시민 등록 시스템, 임상 검사실 정보 시스템, 덴마크 국립 처방 등록부.

모든 환자는 할당 부문을 준수하는지, 다른 부문으로 전환하는지, 약물을 중단하는지에 관계없이 추적 관찰됩니다. 분석을 거부한 환자만 후속 조치에 포함되지 않습니다.

병용 치료 임상시험 전, 도중, 후에 다른 어떤 치료법도 환자의 참여를 면제하지 않습니다. 환자는 이 프로토콜과 동시에 독립적으로 다른 연구에 포함될 수 있습니다.

데이터 관리 계획 데이터는 규정(EC) No 45/2001 및 규정(EU) 2016/679를 구현하는 국가 데이터 보호법에 따라 각각 수집되고 처리됩니다. 평가판은 덴마크 중부 지역의 데이터 보호 규정 준수 지식 센터에 등록되어 있습니다. 모든 데이터는 덴마크 통계청 연구 서비스 부서와의 계약을 통해 덴마크 통계청 서버에 저장되고 분석됩니다. 연구를 거부한 환자의 등록은 종이로 수집되어 REDcap 데이터베이스에 입력됩니다. 할당 기간 이후, 분석이 수행되기 전, 탈퇴한 환자의 REDcap 데이터베이스가 덴마크 통계청 서버에 업로드되어 유사 익명 처리됩니다. 이를 통해 연구자는 모든 분석에서 제외된 환자를 제외할 수 있습니다. 데이터는 25년 동안 저장되며 그 이후에는 탈퇴 양식이 폐기됩니다.

소스 데이터 모든 데이터는 덴마크 중앙 레지스트리에서 수집됩니다. 따라서 사례 보고서 양식은 없습니다. 유일한 소스 데이터는 탈퇴한 환자의 탈퇴 양식입니다.

분석 1차 평가변수 1차 평가변수는 모든 원인으로 인한 사망 또는 심부전 악화로 인한 최초 입원의 통합 평가변수가 될 것입니다.

2차 평가변수 모든 원인으로 인한 사망 심부전으로 인한 최초 입원 전체 입원 투석

1차 분석 심장과에 맞게 조정된 전략 클러스터를 비교하여 HF 약물 처방을 처음 청구한 시점부터 1차 종료점까지의 시간 비례 위험 회귀.

2차 분석 각 전략의 비용 효율성 분석. 최소 1년 동안 MRA 치료를 받은 환자의 비율.

1년 후 추정 사구체 여과율의 변화. GDMT 준수의 차이 환자가 보고한 결과의 차이.

분석을 위한 환자 코호트 환자 코호트는 연구에서 탈퇴한 환자를 제외하고 할당 기간 동안 LVEF가 40% 이하인 덴마크 심부전 등록소에 등록된 모든 환자로 구성됩니다.

표본 크기 고려 사항 덴마크 심부전 등록소의 데이터에 기초하여 조사자들은 매년 약 4,000명의 환자가 심부전 등록소에 등록될 것으로 예상합니다. 덴마크 심부전 등록소에서 1년 사망률은 약 10%입니다. 24개의 클러스터, 4개의 할당 기간 및 할당 기간당 평균 클러스터 크기 100을 사용하고 대조군에 있는 환자의 12%가 클래스 내 상관 관계가 0.03이고 클러스터 자기 상관이 0f 0.8인 1차 결과를 경험한다고 가정하면 91이 됩니다. 개입 그룹에서 일차 결과의 15% 감소를 감지할 수 있는 % 검정력.

클러스터 시험에 대한 CONSORT 문의 권장 사항에 따라 통계 분석이 수행됩니다. 1차 결과는 치료 의도로 평가됩니다. 군집 무작위화가 치료를 받기 위한 도구로 사용되는 도구 변수 분석이 수행됩니다.

하위 그룹에 대한 결과가 표시됩니다. 이는 평가판 종료 전에 미리 지정됩니다. 이미 계획된 하위 그룹 분석에는 연령, 성별, NYHA 등급, 이전 심근경색, 이전 혈관재개통, 고혈압, 제2형 당뇨병, 만성 신장 질환 단계, 심방 세동/조동 및 사회 경제적 상태가 포함됩니다. 연구 종료 전 상세한 통계 분석 계획이 마련될 예정이다.

안전성 환자는 표준 임상 관행에 따라 치료됩니다. 따라서 연구 참가자의 안전성은 연구에 참여하지 않는 환자의 안전성과 동일합니다.

모든 덴마크 심부전 진료소는 일반적인 관행의 일환으로 환자 안전을 모니터링하는 것을 포함하여 HFrEF에 대한 GDMT를 시작한 풍부한 경험을 가지고 있습니다. 외래 진료소에서 퇴원한 환자들은 일반 진료의 일환으로 정기적인 안전성 평가를 통해 일반의의 후속 조치를 받게 됩니다. 환자들에게 동일한 치료법이 처방되기 때문에 연구자들은 전체 합병증 수에 변화가 없을 것으로 예상합니다.