임펠라 대 대동맥 내 풍선 펌프에 의한 조기 좌심실 하역 (ELLIPSE1)

지난 10년 동안 VA-ECMO(정맥-동맥 체외막 산소 공급)는 의학적 치료에 불응하는 심인성 쇼크(CS)에 대한 기계적 순환 지원이 되었습니다. VA-ECMO를 사용하면 심근이 회복될 때까지 또는 장기 좌심실 보조 장치(LVAD) 또는 심장 이식에 연결될 때까지 심장 기능을 보완할 수 있습니다. 그러나 최근 무작위대조시험(RCT)과 메타분석에서는 심근경색증과 관련된 CS의 최적 치료와 비교하여 30일 생존 측면에서 VA-ECMO의 이점을 입증하지 못했습니다.

이러한 실망스러운 결과의 이유는 다양합니다. 일시적 기계적 순환 지원(t-MCS) 관련 합병증의 위험은 혈역학적 이점을 상쇄할 수 있습니다. 출혈성 및 허혈성 합병증 외에도 VA-ECMO 단점으로 인한 심각한 심근 영향을 간과해서는 안됩니다. 실제로 VA-ECMO는 전신 관류를 복원하는 동시에 좌심실(LV) 부하 조건을 증가시킬 수도 있습니다. 좌심실 팽창이 일관되게 관찰되지는 않지만, 최근 간행물에서는 좌심실 과부하의 원인이 다인성인 것으로 보이며 심장 보호 세포 경로의 조절을 통해 부분적으로 심장 리모델링에 기여하여 심근세포 세포사멸을 감소시키는 것으로 강력하게 제안합니다. 또한, 말초 VA-ECMO는 심근 수축력에 영향을 미치고 특히 기본 저혈류에서 심근 활동(잠재 에너지, 뇌졸중 활동 및 압력량 영역)을 증가시킵니다.

따라서 심장 회복이 손상되고 VA-ECMO의 이탈이 지연될 수 있습니다. 이러한 악순환은 VA-ECMO 이탈의 지연 및 실패 가능성 등 환자의 전반적인 예후에 영향을 미치고 초기 회복 전략을 심장 이식 또는 LVAD로 전환할 수 있습니다. VA-ECMO 이탈 가능성을 최적화하려면 조기 좌심실 하역이 좋은 치료 옵션이 될 수 있습니다. 이는 좌심실 벽 스트레스와 심근 산소 소비를 감소시켜 심내막하 심근 관류를 개선함으로써 직간접적으로 관상동맥 혈류를 증가시키는 것을 목표로 합니다. 현재 대동맥 내 풍선 펌프(IABP)와 임펠라 장치 제품군(ECMELLA)의 미세 축 흐름 펌프의 두 가지 기술이 주로 사용됩니다. 이러한 침습적 기술은 출혈 및 혈전색전증 합병증의 위험을 수반하며, 심근 회복을 위한 사용의 이점/위험 비율은 명확하게 확립되어 있지 않습니다.

몇 가지 후향적 연구에 따르면 VA-ECMO 중 조기 좌심실 하역이 예후를 향상시킬 수 있다고 합니다. RCT가 없는 경우 기술(Impella 또는 IABP) 선택은 주로 센터 실습에 따라 결정됩니다. 이 문제를 해결하기 위해서는 다기관 무작위 임상 시험이 최선의 선택이 될 것입니다. 그러나 이들 환자의 급성 불량한 예후(조기 사망의 50%)로 인해 가장 효율적인 임상 시험을 설계하려면 예상 효과 크기에 대한 신뢰할 수 있는 예비 데이터가 필요합니다. 관찰 연구의 최근 역학적 발전인 에뮬레이트 시험을 통해 불멸의 시간 편향과 표시 편향을 더 잘 제어할 수 있습니다.

이 혁신적인 다기관 연구는 불응성 CS 환자의 심근 회복과 생존 측면에서 Impella(ECMELLA)에 의한 좌심실 하역과 IABP의 효과 및 안전성을 비교할 것입니다.