Tidlig venstre ventrikulær aflæsning af Impella vs Intra-aorta ballonpumpe (ELLIPSE1)

I løbet af det sidste årti er veno-arteriel ekstrakorporal membranoxygenering (VA-ECMO) blevet den foretrukne mekaniske kredsløbsstøtte til kardiogent shock (CS), der er modstandsdygtig over for medicinsk behandling. VA-ECMO giver mulighed for at supplere hjertefunktionen, indtil myokardiet genoprettes, eller i bro til langtidsvenstre ventrikulær hjælpeanordning (LVAD) eller til hjertetransplantation. Nylige randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) og meta-analyse har imidlertid ikke vist nogen fordel ved VA-ECMO i form af 30-dages overlevelse sammenlignet med optimal medicinsk behandling i CS relateret til myokardieinfarkt.

Årsagerne til disse skuffende resultater er multifaktorielle. Den associerede risiko for midlertidig mekanisk kredsløbsstøtte (t-MCS)-relaterede komplikationer kan opveje enhver hæmodynamisk fordel. Ud over hæmoragiske og iskæmiske komplikationer bør den betydelige myokardiepåvirkning på grund af VA-ECMO ulemper ikke overses. Mens VA-ECMO genopretter systemisk perfusion, kan det faktisk også føre til en stigning i venstre ventrikel (LV) belastningstilstande. Selvom LV-udspilning ikke konsekvent observeres, tyder nyere publikationer stærkt på, at oprindelsen af ​​LV-overbelastning synes at være multifaktoriel og bidrager delvist til hjerteomdannelse gennem modulering af kardiobeskyttende cellulære veje, hvilket resulterer i reduceret kardiomyocytapoptose. Ydermere påvirker perifer VA-ECMO myokardiekontraktilitet og øger myokardiearbejde (potentiel energi, slagtilfældearbejde og trykvolumenområde), især ved naturlig lav blodgennemstrømning.

Således kan hjertegenopretningen blive kompromitteret og fravænning fra VA-ECMO forsinket. Denne onde cirkel påvirker patientens overordnede prognose som forsinket og muligvis svigt af VA-ECMO-fravænning og kan konvertere den indledende medicinske strategi for genopretning til hjertetransplantation eller LVAD. For at optimere chancen for VA-ECMO-fravænning kan tidlig LV-aflæsning være en god terapeutisk mulighed. Det sigter mod at øge koronar flow direkte og indirekte ved at forbedre sub-endokardie myokardieperfusion gennem faldende LV vægstress og myokardieilt forbrug. I øjeblikket anvendes hovedsageligt 2 teknikker, den intra-aorta ballonpumpe (IABP) og den mikroaksiale flowpumpe som Impella device familie (ECMELLA). Disse invasive teknikker indebærer risiko for blødning og tromboemboliske komplikationer, og fordele/risiko-forholdet ved deres anvendelse til myokardiegendannelse er ikke klart fastlagt.

Nogle få retrospektive undersøgelser tyder på, at tidlig venstre ventrikulær aflæsning under VA-ECMO kunne forbedre prognosen. I mangel af RCT er valget af teknikken (Impella eller IABP) hovedsageligt drevet af centerpraksis. Et multicenter randomiseret klinisk forsøg ville være det bedste valg til at løse dette spørgsmål. På grund af den akutte dårlige prognose for disse patienter (50 % af tidlige dødsfald) er pålidelige foreløbige data om den forventede effektstørrelse imidlertid nødvendige for at designe det mest effektive kliniske forsøg. Nyere epidemiologisk udvikling af observationsstudier, de emulerede forsøg, tillader en bedre kontrol af udødelig tidsbias og indikationsbias.

Denne innovative multicenterundersøgelse vil sammenligne effektiviteten og sikkerheden af ​​LV-tømning af Impella (ECMELLA) versus IABP med hensyn til overlevelse med myokardie recovery hos patienter med refraktær CS