Tidlig avlasting av venstre ventrikkel av Impella vs Intra-aorta ballongpumpe (ELLIPSE1)

I løpet av det siste tiåret har veno-arteriell ekstrakorporeal membranoksygenering (VA-ECMO) blitt den foretrukne mekaniske sirkulasjonsstøtten for kardiogent sjokk (CS) som er motstandsdyktig mot medisinsk behandling. VA-ECMO gjør det mulig å supplere hjertefunksjonen inntil myokardiet gjenoppretter seg, eller i bro til langsiktig venstre ventrikkel assisterende enhet (LVAD) eller til hjertetransplantasjon. Nylige randomiserte kontrollerte studier (RCT) og meta-analyse har imidlertid ikke klart å demonstrere noen fordel med VA-ECMO når det gjelder 30-dagers overlevelse sammenlignet med optimal medisinsk behandling ved CS relatert til hjerteinfarkt.

Årsakene til disse skuffende resultatene er multifaktorielle. Den assosierte risikoen for midlertidig mekanisk sirkulasjonsstøtte (t-MCS)-relaterte komplikasjoner kan oppveie eventuelle hemodynamiske fordeler. I tillegg til hemorragiske og iskemiske komplikasjoner, bør den betydelige myokardeffekten på grunn av VA-ECMO-ulempene ikke overses. Mens VA-ECMO gjenoppretter systemisk perfusjon, kan det faktisk også føre til en økning i venstre ventrikkel (LV) belastningstilstander. Selv om LV-distensjon ikke er konsekvent observert, antyder nylige publikasjoner sterkt at opprinnelsen til LV-overbelastning ser ut til å være multifaktoriell og bidrar delvis til hjerteremodellering gjennom modulering av kardiobeskyttende cellulære veier, noe som resulterer i redusert kardiomyocytt-apoptose. Videre påvirker perifer VA-ECMO myokardial kontraktilitet og øker myokardarbeid (potensiell energi, slagarbeid og trykkvolumområde), spesielt ved naturlig lav blodstrøm.

Dermed kan hjertegjenoppretting bli kompromittert og avvenning fra VA-ECMO forsinket. Denne onde syklusen påvirker pasientens generelle prognose, som forsinket og muligens svikt i VA-ECMO-avvenningen, og kan konvertere den første medisinske strategien for utvinning mot hjertetransplantasjon eller LVAD. For å optimalisere sjansen for VA-ECMO-avvenning, kan tidlig LV-lossing være et godt terapeutisk alternativ. Den tar sikte på å øke koronarstrøm direkte og indirekte ved å forbedre sub-endokardial myokardial perfusjon gjennom å redusere LV-veggspenning og myokardielt oksygenforbruk. For tiden brukes hovedsakelig 2 teknikker, den intra-aorta ballongpumpen (IABP) og den mikroaksiale strømningspumpen som Impella device familie (ECMELLA). Disse invasive teknikkene medfører risiko for blødninger og tromboemboliske komplikasjoner, og nytte/risiko-forholdet ved bruk av dem for utvinning av myokard er ikke klart fastslått.

Noen få retrospektive studier tyder på at tidlig venstre ventrikkelavlastning under VA-ECMO kan forbedre prognosen. I fravær av RCT er valget av teknikk (Impella eller IABP) hovedsakelig drevet av senterpraksis. En multisenter randomisert klinisk studie ville være det beste valget for å ta opp dette spørsmålet. På grunn av den akutte dårlige prognosen til disse pasientene (50 % av tidlige dødsfall), er imidlertid pålitelige foreløpige data om forventet effektstørrelse nødvendig for å utforme den mest effektive kliniske studien. Nyere epidemiologisk utvikling av observasjonsstudier, de emulerte forsøkene, tillater en bedre kontroll av udødelig tidsskjevhet og indikasjonsskjevhet.

Denne innovative multisenterstudien vil sammenligne effektiviteten og sikkerheten til LV-lossing av Impella (ECMELLA) versus IABP når det gjelder overlevelse med myokard utvinning hos pasienter med refraktær CS