Vroege ontlading van de linkerventrikel door Impella vs. intra-aortaballonpomp (ELLIPSE1)

De afgelopen tien jaar is veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (VA-ECMO) de mechanische circulatieondersteuning bij uitstek geworden voor cardiogene shock (CS) die ongevoelig is voor medische behandeling. VA-ECMO maakt het mogelijk de hartfunctie aan te vullen totdat het myocardium herstelt, of als brug naar een langdurig linkerventrikelhulpapparaat (LVAD) of een harttransplantatie. Recente gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT) en meta-analyse hebben echter geen enkel voordeel van VA-ECMO kunnen aantonen in termen van 30-dagen overleving vergeleken met optimale medische behandeling bij CS gerelateerd aan een hartinfarct.

De redenen voor deze teleurstellende resultaten zijn multifactorieel. Het daarmee samenhangende risico op tijdelijke mechanische circulatoire ondersteuning (t-MCS)-gerelateerde complicaties zou elk hemodynamisch voordeel kunnen compenseren. Naast hemorragische en ischemische complicaties mag de significante impact op het myocard als gevolg van VA-ECMO-nadelen niet over het hoofd worden gezien. Hoewel VA-ECMO de systemische perfusie herstelt, kan het inderdaad ook leiden tot een toename van de belasting van de linkerventrikel (LV). Hoewel LV-distensie niet consistent wordt waargenomen, suggereren recente publicaties sterk dat de oorsprong van LV-overbelasting multifactorieel lijkt te zijn en gedeeltelijk bijdraagt ​​aan cardiale remodellering door de modulatie van cardioprotectieve cellulaire routes, resulterend in verminderde apoptose van cardiomyocyten. Bovendien beïnvloedt perifere VA-ECMO de contractiliteit van het myocard en verhoogt het de myocardarbeid (potentiële energie, slagarbeid en druk-volumegebied), vooral bij een natuurlijke lage bloedstroom.

Het cardiale herstel kan dus worden belemmerd en het afbouwen van VA-ECMO wordt uitgesteld. Deze vicieuze cirkel heeft invloed op de algehele prognose van de patiënt, aangezien de VA-ECMO-afbouw vertraagd en mogelijk mislukt, en kan de aanvankelijke medische herstelstrategie omzetten in de richting van harttransplantatie of LVAD. Om de kans op VA-ECMO-afbraak te optimaliseren, kan vroegtijdige LV-ontlading een goede therapeutische optie zijn. Het heeft tot doel de coronaire stroom direct en indirect te vergroten door de sub-endocardiale myocardiale perfusie te verbeteren door de LV-wandspanning en het zuurstofverbruik van het myocard te verminderen. Momenteel worden hoofdzakelijk 2 technieken gebruikt, de intra-aortale ballonpomp (IABP) en de microaxiale flowpomp als Impella device familly (ECMELLA). Deze invasieve technieken brengen risico's met zich mee op bloedingen en trombo-embolische complicaties, en de baten/risicoverhouding van het gebruik ervan voor myocardherstel is niet duidelijk vastgesteld.

Enkele retrospectieve onderzoeken suggereren dat vroege ontlading van de linkerventrikel tijdens VA-ECMO de prognose zou kunnen verbeteren. Bij gebrek aan RCT wordt de keuze voor de techniek (Impella of IABP) vooral bepaald door de centrumpraktijk. Een gerandomiseerde klinische studie in meerdere centra zou de beste keuze zijn om deze vraag te beantwoorden. Vanwege de acute slechte prognose van deze patiënten (50% van de vroege sterfgevallen) zijn echter betrouwbare voorlopige gegevens over de verwachte effectgrootte nodig om het meest efficiënte klinische onderzoek te ontwerpen. Recente epidemiologische ontwikkelingen van observationele studies, de geëmuleerde onderzoeken, maken een betere controle mogelijk van onsterfelijke tijdsbias en indicatiebias.

Deze innovatieve multicenterstudie zal de effectiviteit en veiligheid van LV-ontlading door Impella (ECMELLA) vergelijken met IABP in termen van overleving met myocardherstel bij patiënten met refractaire CS