Déchargement ventriculaire gauche précoce par Impella vs pompe à ballonnet intra-aortique (ELLIPSE1)

Au cours de la dernière décennie, l’oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (VA-ECMO) est devenue le support circulatoire mécanique de choix en cas de choc cardiogénique (CS) réfractaire au traitement médical. VA-ECMO permet de compléter la fonction cardiaque jusqu'à la récupération du myocarde, ou en transition vers un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (LVAD) à long terme ou vers une transplantation cardiaque. Cependant, des essais contrôlés randomisés (ECR) et des méta-analyses récents n'ont pas réussi à démontrer le moindre bénéfice du VA-ECMO en termes de survie à 30 jours par rapport au traitement médical optimal du CS lié à l'infarctus du myocarde.

Les raisons de ces résultats décevants sont multifactorielles. Le risque associé de complications liées à l’assistance circulatoire mécanique temporaire (t-MCS) pourrait contrebalancer tout bénéfice hémodynamique. Outre les complications hémorragiques et ischémiques, il ne faut pas négliger l’impact myocardique important dû aux inconvénients du VA-ECMO. En effet, si la VA-ECMO rétablit la perfusion systémique, elle peut également entraîner une augmentation des conditions de charge du ventricule gauche (VG). Bien que la distension du VG ne soit pas systématiquement observée, des publications récentes suggèrent fortement que l'origine de la surcharge du VG semble être multifactorielle et contribue partiellement au remodelage cardiaque par la modulation des voies cellulaires cardioprotectrices, entraînant une réduction de l'apoptose des cardiomyocytes. De plus, le VA-ECMO périphérique affecte la contractilité du myocarde et augmente le travail myocardique (énergie potentielle, travail d'AVC et zone pression-volume), en particulier en cas de faible débit sanguin natif.

Ainsi, la récupération cardiaque peut être compromise et le sevrage de VA-ECMO retardé. Ce cercle vicieux affecte le pronostic global du patient, comme un retard et éventuellement un échec du sevrage VA-ECMO et peut convertir la stratégie médicale initiale de récupération vers une transplantation cardiaque ou LVAD. Pour optimiser les chances de sevrage VA-ECMO, le déchargement précoce du VG peut être une bonne option thérapeutique. Il vise à augmenter le débit coronarien directement et indirectement en améliorant la perfusion myocardique sous-endocardique en diminuant le stress de la paroi VG et la consommation d'oxygène du myocarde. Actuellement, 2 techniques sont principalement utilisées, la pompe à ballonnet intra-aortique (IABP) et la pompe à débit microaxial de la famille des dispositifs Impella (ECMELLA). Ces techniques invasives comportent des risques d’hémorragie et de complications thromboemboliques, et le rapport bénéfice/risque de leur utilisation pour la récupération myocardique n’est pas clairement établi.

Quelques études rétrospectives suggèrent qu'une décharge ventriculaire gauche précoce pendant VA-ECMO pourrait améliorer le pronostic. En l’absence d’ECR, le choix de la technique (Impella ou IABP) dépend principalement de la pratique du centre. Un essai clinique randomisé multicentrique serait le meilleur choix pour répondre à cette question. Cependant, en raison du mauvais pronostic aigu de ces patients (50 % des décès précoces), des données préliminaires fiables sur l’ampleur de l’effet attendu sont nécessaires pour concevoir l’essai clinique le plus efficace. Les développements épidémiologiques récents des études observationnelles, les essais imités, permettent un meilleur contrôle des biais de temps immortel et des biais d'indication.

Cette étude multicentrique innovante comparera l'efficacité et la sécurité du déchargement VG par Impella (ECMELLA) versus IABP en termes de survie avec récupération myocardique chez les patients atteints de CS réfractaire