Varhainen vasemman kammion tyhjennys Impellalla vs aortansisäinen ilmapallopumppu (ELLIPSE1)

Viime vuosikymmenen aikana laskimo-valtimoiden kehonulkoisesta kalvohapetuksesta (VA-ECMO) on tullut valittu mekaaninen verenkiertotuki kardiogeeniselle sokille (CS), joka ei kestä lääketieteellistä hoitoa. VA-ECMO mahdollistaa sydämen toiminnan täydentämisen, kunnes sydänlihas toipuu, tai siltana pitkäaikaiseen vasemman kammion apulaitteeseen (LVAD) tai sydämensiirtoon. Viimeaikaiset satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) ja meta-analyysi eivät kuitenkaan ole osoittaneet mitään hyötyä VA-ECMO:sta 30 päivän eloonjäämisajan suhteen verrattuna optimaaliseen lääkehoitoon sydäninfarktiin liittyvässä CS:ssä.

Syitä näihin pettymyksiin tuloksiin on monia. Tähän liittyvä tilapäiseen mekaaniseen verenkiertotukeen (t-MCS) liittyvien komplikaatioiden riski saattaa tasapainottaa hemodynaamiset hyödyt. Hemorragisten ja iskeemisten komplikaatioiden lisäksi VA-ECMO:n haitoista johtuvaa merkittävää sydänlihasvaikutusta ei pidä unohtaa. Itse asiassa, vaikka VA-ECMO palauttaa systeemisen perfuusion, se voi myös johtaa vasemman kammion (LV) kuormitusolosuhteiden lisääntymiseen. Vaikka LV-turvotusta ei havaita johdonmukaisesti, viimeaikaiset julkaisut viittaavat vahvasti siihen, että LV-ylikuormituksen alkuperä näyttää olevan monitekijäinen ja myötävaikuttaa osittain sydämen uudelleenmuodostumiseen moduloimalla sydäntä suojaavia solureittejä, mikä johtaa kardiomyosyyttien apoptoosin vähenemiseen. Lisäksi perifeerinen VA-ECMO vaikuttaa sydänlihaksen supistumiskykyyn ja lisää sydänlihaksen työtä (potentiaalienergiaa, aivohalvaustyötä ja painetilavuusaluetta), erityisesti alkuperäisessä alhaisessa verenkierrossa.

Siten sydämen palautuminen voi vaarantua ja vieroitus VA-ECMO:sta voi viivästyä. Tämä noidankehä vaikuttaa potilaan yleiseen ennusteeseen, koska VA-ECMO-vieroitus on viivästynyt ja mahdollisesti epäonnistunut, ja se voi muuttaa alkuperäisen lääketieteellisen toipumisstrategian sydämensiirroksi tai LVAD:ksi. VA-ECMO-vieroitusmahdollisuuden optimoimiseksi varhainen LV-purkaus voi olla hyvä hoitovaihtoehto. Sen tavoitteena on lisätä sepelvaltimovirtausta suoraan ja epäsuorasti parantamalla subendokardaalista sydänlihaksen perfuusiota vähentämällä LV-seinämän rasitusta ja sydänlihaksen hapenkulutusta. Tällä hetkellä käytetään pääasiassa kahta tekniikkaa, intraaorttapallopumppua (IABP) ja mikroaksiaalista virtauspumppua Impella-laiteperheenä (ECMELLA). Näihin invasiivisiin tekniikoihin liittyy verenvuodon ja tromboembolisten komplikaatioiden riski, eikä niiden käytön hyöty-riskisuhdetta sydänlihaksen toipumiseen ole selkeästi osoitettu.

Muutamat retrospektiiviset tutkimukset viittaavat siihen, että varhainen vasemman kammion purkautuminen VA-ECMO:n aikana voisi parantaa ennustetta. RCT:n puuttuessa tekniikan (Impella tai IABP) valinta perustuu pääasiassa keskuskäytäntöön. Monikeskus satunnaistettu kliininen tutkimus olisi paras valinta tämän kysymyksen ratkaisemiseksi. Kuitenkin näiden potilaiden akuutin huonon ennusteen vuoksi (50 % varhaisista kuolemista), luotettavat alustavat tiedot odotetun vaikutuksen koosta ovat tarpeen tehokkaimman kliinisen tutkimuksen suunnittelemiseksi. Havaintotutkimusten viimeaikainen epidemiologinen kehitys, emuloidut kokeet, mahdollistaa kuolemattomien aikapoikkeamien ja indikaatiopoikkeamien paremman hallinnan.

Tässä innovatiivisessa monikeskustutkimuksessa verrataan Impellan (ECMELLA) ja IABP:n tehokkuutta ja turvallisuutta sydänlihaksen eloonjäämisen ja sydänlihaksen palautumisen suhteen potilailla, joilla on refraktorinen CS.