Časné vyložení levé komory pomocí Impella vs intraaortální balónková pumpa (ELLIPSE1)

V posledním desetiletí se venoarteriální mimotělní membránová oxygenace (VA-ECMO) stala mechanickou oběhovou podporou volby u kardiogenního šoku (CS) refrakterního na lékařskou léčbu. VA-ECMO umožňuje doplnit srdeční funkci, dokud se myokard nezotaví, nebo přemostit k dlouhodobému zařízení na podporu levé komory (LVAD) nebo k transplantaci srdce. Nedávné randomizované kontrolované studie (RCT) a metaanalýza však neprokázaly žádný přínos VA-ECMO z hlediska 30denního přežití ve srovnání s optimální léčbou CS související s infarktem myokardu.

Důvody těchto neuspokojivých výsledků jsou multifaktoriální. Přidružené riziko komplikací souvisejících s dočasnou mechanickou podporou oběhu (t-MCS) může vyvážit jakýkoli hemodynamický přínos. Kromě hemoragických a ischemických komplikací by neměl být přehlížen významný dopad na myokard v důsledku nevýhod VA-ECMO. I když VA-ECMO obnovuje systémovou perfuzi, může také vést ke zvýšení zátěže levé komory (LV). Ačkoli distenze LK není konzistentně pozorována, nedávné publikace silně naznačují, že původ přetížení LV se zdá být multifaktoriální a částečně přispívá k remodelaci srdce prostřednictvím modulace kardioprotektivních buněčných drah, což vede ke snížení apoptózy kardiomyocytů. Kromě toho periferní VA-ECMO ovlivňuje kontraktilitu myokardu a zvyšuje práci myokardu (potenciální energii, práci při mrtvici a oblast tlaku a objemu), zejména při nativním nízkém průtoku krve.

Srdeční zotavení tak může být ohroženo a odvykání od VA-ECMO zpožděno. Tento začarovaný kruh ovlivňuje celkovou prognózu pacientů jako opožděné a možné selhání odstavení VA-ECMO a může změnit počáteční léčebnou strategii zotavení na transplantaci srdce nebo LVAD. K optimalizaci šance na odstavení VA-ECMO může být dobrou terapeutickou možností brzké uvolnění LV. Zaměřuje se na zvýšení koronárního průtoku přímo a nepřímo zlepšením subendokardiální myokardiální perfuze prostřednictvím snížení napětí stěny LK a spotřeby kyslíku myokardem. V současné době se používají především 2 techniky, intraaortální balónková pumpa (IABP) a mikroaxiální průtoková pumpa jako rodina zařízení Impella (ECMELLA). Tyto invazivní techniky s sebou nesou riziko krvácení a tromboembolických komplikací a poměr přínos/riziko jejich použití pro zotavení myokardu není jasně stanoven.

Několik retrospektivních studií naznačuje, že časné odlehčení levé komory během VA-ECMO by mohlo zlepšit prognózu. Při absenci RCT je výběr techniky (Impella nebo IABP) řízen hlavně praxí v centru. Multicentrická randomizovaná klinická studie by byla nejlepší volbou k řešení této otázky. Vzhledem k akutní špatné prognóze těchto pacientů (50 % časných úmrtí) jsou však pro navržení nejúčinnější klinické studie nezbytná spolehlivá předběžná data o očekávané velikosti účinku. Nedávný epidemiologický vývoj observačních studií, napodobených studií, umožňuje lepší kontrolu zkreslení nesmrtelného času a indikačního zkreslení.

Tato inovativní multicentrická studie bude porovnávat účinnost a bezpečnost LV unloading pomocí Impella (ECMELLA) oproti IABP z hlediska přežití s ​​zotavením myokardu u pacientů s refrakterní CS