Frühe linksventrikuläre Entlastung durch Impella vs. intraaortale Ballonpumpe (ELLIPSE1)

Im letzten Jahrzehnt hat sich die veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) zur mechanischen Kreislaufunterstützung der Wahl bei kardiogenem Schock (CS) entwickelt, der auf eine medizinische Behandlung nicht anspricht. VA-ECMO ermöglicht die Ergänzung der Herzfunktion bis zur Erholung des Myokards oder als Überbrückung zu einem langfristigen Linksherzunterstützungssystem (LVAD) oder einer Herztransplantation. Jüngste randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und Metaanalysen konnten jedoch keinen Nutzen von VA-ECMO in Bezug auf das 30-Tage-Überleben im Vergleich zu einer optimalen medizinischen Behandlung bei CS im Zusammenhang mit Myokardinfarkt nachweisen.

Die Gründe für diese enttäuschenden Ergebnisse sind multifaktoriell. Das damit verbundene Risiko vorübergehender Komplikationen im Zusammenhang mit der mechanischen Kreislaufunterstützung (t-MCS) könnte den hämodynamischen Nutzen zunichte machen. Zusätzlich zu hämorrhagischen und ischämischen Komplikationen sollten die erheblichen myokardialen Auswirkungen aufgrund der Nachteile von VA-ECMO nicht übersehen werden. Tatsächlich stellt VA-ECMO zwar die systemische Perfusion wieder her, kann aber auch zu einer Erhöhung der Belastungsbedingungen des linken Ventrikels (LV) führen. Obwohl eine LV-Distension nicht durchgängig beobachtet wird, deuten neuere Veröffentlichungen stark darauf hin, dass der Ursprung der LV-Überlastung multifaktoriell zu sein scheint und teilweise zum Umbau des Herzens durch die Modulation kardioprotektiver Zellwege beiträgt, was zu einer verringerten Apoptose der Kardiomyozyten führt. Darüber hinaus beeinflusst die periphere VA-ECMO die Kontraktilität des Myokards und erhöht die Myokardarbeit (potenzielle Energie, Schlagarbeit und Druck-Volumen-Fläche), insbesondere bei angeborenem niedrigem Blutfluss.

Dadurch kann die Erholung des Herzens beeinträchtigt und die Entwöhnung von der VA-ECMO verzögert werden. Dieser Teufelskreis wirkt sich auf die Gesamtprognose des Patienten aus, da sich die VA-ECMO-Entwöhnung verzögert und möglicherweise fehlschlägt und die anfängliche medizinische Genesungsstrategie möglicherweise auf eine Herztransplantation oder LVAD umgestellt wird. Um die Wahrscheinlichkeit einer VA-ECMO-Entwöhnung zu optimieren, kann eine frühe LV-Entlastung eine gute therapeutische Option sein. Ziel ist die direkte und indirekte Steigerung des Koronarflusses durch Verbesserung der subendokardialen Myokardperfusion durch Verringerung der Spannung der LV-Wand und des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Derzeit werden hauptsächlich zwei Techniken verwendet, die intraaortale Ballonpumpe (IABP) und die mikroaxiale Flusspumpe als Impella-Gerätefamilie (ECMELLA). Diese invasiven Techniken bergen das Risiko von Blutungen und thromboembolischen Komplikationen, und das Nutzen-Risiko-Verhältnis ihres Einsatzes zur Myokardwiederherstellung ist nicht eindeutig geklärt.

Einige retrospektive Studien deuten darauf hin, dass eine frühe linksventrikuläre Entlastung während der VA-ECMO die Prognose verbessern könnte. In Ermangelung einer RCT wird die Wahl der Technik (Impella oder IABP) hauptsächlich von der Praxis im Zentrum bestimmt. Eine multizentrische randomisierte klinische Studie wäre die beste Wahl, um diese Frage zu beantworten. Aufgrund der akut schlechten Prognose dieser Patienten (50 % der frühen Todesfälle) sind jedoch zuverlässige vorläufige Daten über die erwartete Effektgröße erforderlich, um die effizienteste klinische Studie zu entwerfen. Jüngste epidemiologische Entwicklungen von Beobachtungsstudien, den emulierten Studien, ermöglichen eine bessere Kontrolle des Unsterblichkeits-Zeit-Bias und des Indikations-Bias.

Diese innovative multizentrische Studie vergleicht die Wirksamkeit und Sicherheit der LV-Entlastung durch Impella (ECMELLA) mit der IABP im Hinblick auf das Überleben mit der Erholung des Myokards bei Patienten mit refraktärem CS