Wczesne odciążenie lewej komory za pomocą pompy Impella vs wewnątrzaortalna pompa balonowa (ELLIPSE1)

W ciągu ostatniej dekady żylno-tętnicze pozaustrojowe utlenowanie błony (VA-ECMO) stało się mechanicznym wspomaganiem krążenia z wyboru we wstrząsie kardiogennym (CS) opornym na leczenie. VA-ECMO pozwala na uzupełnienie funkcji serca do czasu regeneracji mięśnia sercowego lub pomost do długoterminowego urządzenia wspomagającego pracę lewej komory (LVAD) lub do przeszczepu serca. Jednak ostatnie randomizowane badania kontrolowane (RCT) i metaanalizy nie wykazały żadnych korzyści ze stosowania VA-ECMO w zakresie 30-dniowego przeżycia w porównaniu z optymalnym leczeniem zachowawczym w CS związanym z zawałem mięśnia sercowego.

Przyczyny tych rozczarowujących wyników są wieloczynnikowe. Związane z tym ryzyko powikłań związanych z tymczasowym mechanicznym wspomaganiem krążenia (t-MCS) może zrównoważyć wszelkie korzyści hemodynamiczne. Oprócz powikłań krwotocznych i niedokrwiennych nie należy zapominać o znaczącym wpływie na mięsień sercowy wynikającym z wad VA-ECMO. Rzeczywiście, chociaż VA-ECMO przywraca perfuzję ogólnoustrojową, może również prowadzić do zwiększenia warunków obciążenia lewej komory (LV). Chociaż rozdęcie LV nie jest konsekwentnie obserwowane, ostatnie publikacje zdecydowanie sugerują, że pochodzenie przeciążenia LV wydaje się być wieloczynnikowe i częściowo przyczynia się do przebudowy serca poprzez modulację kardioprotekcyjnych szlaków komórkowych, co skutkuje zmniejszoną apoptozą kardiomiocytów. Ponadto obwodowa VA-ECMO wpływa na kurczliwość mięśnia sercowego i zwiększa pracę mięśnia sercowego (energię potencjalną, pracę udaru i obszar ciśnienia i objętości), szczególnie przy natywnie niskim przepływie krwi.

W związku z tym powrót do zdrowia serca może być zaburzony, a odstawienie od VA-ECMO opóźnione. To błędne koło wpływa na ogólne rokowanie pacjenta, powodując opóźnienie i prawdopodobnie niepowodzenie odstawienia VA-ECMO i może zmienić początkową strategię medyczną powrotu do zdrowia w kierunku przeszczepu serca lub LVAD. Aby zoptymalizować szansę na odstawienie VA-ECMO, dobrą opcją terapeutyczną może być wczesne rozładowanie LV. Ma na celu bezpośrednie i pośrednie zwiększenie przepływu wieńcowego poprzez poprawę perfuzji podwsierdziowej mięśnia sercowego poprzez zmniejszenie napięcia ściany lewej komory i zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Obecnie stosowane są głównie 2 techniki: wewnątrzaortalna pompa balonowa (IABP) i mikroosiowa pompa przepływowa z rodziny urządzeń Impella (ECMELLA). Te inwazyjne techniki niosą ze sobą ryzyko krwawień i powikłań zakrzepowo-zatorowych, a stosunek korzyści do ryzyka ich stosowania w celu regeneracji mięśnia sercowego nie jest jasno określony.

Kilka badań retrospektywnych sugeruje, że wczesne rozładowanie lewej komory podczas VA-ECMO może poprawić rokowanie. W przypadku braku RCT wybór techniki (Impella lub IABP) zależy głównie od praktyki ośrodka. Najlepszym wyborem, aby odpowiedzieć na to pytanie, byłoby wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne. Jednakże ze względu na bardzo złe rokowanie u tych pacjentów (50% wczesnych zgonów) w celu zaprojektowania najskuteczniejszego badania klinicznego konieczne są wiarygodne dane wstępne na temat oczekiwanej wielkości efektu. Najnowsze osiągnięcia epidemiologiczne w badaniach obserwacyjnych, badaniach emulowanych, pozwalają na lepszą kontrolę nieśmiertelnego błędu czasowego i błędu wskazań.

To innowacyjne, wieloośrodkowe badanie porówna skuteczność i bezpieczeństwo odciążenia LV metodą Impella (ECMELLA) z IABP pod względem przeżycia i regeneracji mięśnia sercowego u pacjentów z oporną na leczenie CS