Scarico ventricolare sinistro precoce mediante Impella rispetto alla pompa a palloncino intra-aortica (ELLIPSE1)

Nell’ultimo decennio, l’ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa (VA-ECMO) è diventata il supporto circolatorio meccanico di scelta per lo shock cardiogeno (CS) refrattario al trattamento medico. Il VA-ECMO consente di integrare la funzione cardiaca fino al recupero del miocardio, o in parallelo al dispositivo di assistenza ventricolare sinistra a lungo termine (LVAD) o al trapianto di cuore. Tuttavia, recenti studi randomizzati e controllati (RCT) e meta-analisi non sono riusciti a dimostrare alcun beneficio del VA-ECMO in termini di sopravvivenza a 30 giorni rispetto al trattamento medico ottimale nella CS correlata all’infarto miocardico.

Le ragioni di questi risultati deludenti sono multifattoriali. Il rischio associato di complicanze legate al supporto circolatorio meccanico temporaneo (t-MCS) potrebbe controbilanciare qualsiasi beneficio emodinamico. Oltre alle complicanze emorragiche ed ischemiche, non va trascurato il significativo impatto miocardico dovuto agli inconvenienti della VA-ECMO. Infatti, mentre il VA-ECMO ripristina la perfusione sistemica, può anche portare ad un aumento delle condizioni di carico del ventricolo sinistro (LV). Sebbene la distensione del ventricolo sinistro non sia osservata in modo coerente, recenti pubblicazioni suggeriscono fortemente che l’origine del sovraccarico del ventricolo sinistro sembra essere multifattoriale e contribuisce parzialmente al rimodellamento cardiaco attraverso la modulazione delle vie cellulari cardioprotettive, con conseguente ridotta apoptosi dei cardiomiociti. Inoltre, il VA-ECMO periferico influenza la contrattilità miocardica e aumenta il lavoro miocardico (energia potenziale, lavoro dell'ictus e area pressione-volume), in particolare con un flusso sanguigno nativo basso.

Pertanto, il recupero cardiaco può essere compromesso e lo svezzamento dalla VA-ECMO ritardato. Questo circolo vizioso influisce sulla prognosi complessiva del paziente, poiché ritarda e forse fallisce lo svezzamento da VA-ECMO e può convertire la strategia medica iniziale di recupero verso il trapianto di cuore o LVAD. Per ottimizzare le possibilità di svezzamento con VA-ECMO, lo scarico precoce del ventricolo sinistro può rappresentare una buona opzione terapeutica. Mira ad aumentare il flusso coronarico direttamente e, indirettamente, migliorando la perfusione miocardica sub-endocardica attraverso la diminuzione dello stress della parete ventricolare sinistra e del consumo di ossigeno del miocardio. Attualmente vengono utilizzate principalmente 2 tecniche, la pompa a palloncino intra-aortica (IABP) e la pompa a flusso microassiale come famiglia di dispositivi Impella (ECMELLA). Queste tecniche invasive comportano rischi di sanguinamento e complicanze tromboemboliche e il rapporto beneficio/rischio del loro utilizzo per il recupero del miocardio non è chiaramente stabilito.

Alcuni studi retrospettivi suggeriscono che lo scarico precoce del ventricolo sinistro durante VA-ECMO potrebbe migliorare la prognosi. In assenza di RCT, la scelta della tecnica (Impella o IABP) è guidata principalmente dalla pratica del centro. Uno studio clinico multicentrico randomizzato sarebbe la scelta migliore per rispondere a questa domanda. Tuttavia, a causa della prognosi acuta e sfavorevole di questi pazienti (50% dei decessi precoci), sono necessari dati preliminari affidabili sulla dimensione dell’effetto atteso per progettare lo studio clinico più efficiente. I recenti sviluppi epidemiologici degli studi osservazionali, gli studi emulati, consentono un migliore controllo del bias temporale immortale e del bias di indicazione.

Questo innovativo studio multicentrico confronterà l'efficacia e la sicurezza dello scarico del ventricolo sinistro mediante Impella (ECMELLA) rispetto all'IABP in termini di sopravvivenza con recupero miocardico nei pazienti con CS refrattaria