알렉산드리아 대학 병원의 고관절 골절 고정을위한 빠른 트랙 프로토콜의 의미

미국 마취과 학회 (ASA) 신체 상태 I, II 또는 III의 100 명 50 명의 성인 환자는 50 세 이상인 El Hadara University Hospital의 정형 외과 수술 및 외상학과에 입학하고 2025 년 1 월부터 척추 또는 전신 마취하에 내부 고정을 예정합니다. 환자는 두 그룹으로 나뉩니다. 그룹 빠른 경로 : 빠른 트랙 프로토콜에 따라 치료받은 75 명의 환자. 그룹 기존 경로 : 패스트 트랙 프로토콜에 포함되지 않은 75 명의 환자가 기존의 (비정상적인) 경로에 포함됩니다.

수술 전 평가 및 준비 : 환자의 평가는 적절한 병력 복용, 임상 검사 및 완전한 혈액 사진, 응고 프로파일, 혈청 크레아티닌, 혈청 전해질 (나트륨 및 칼륨), 혈당, 간 기능 고환 및 기타 조사를 포함한 정기 실험실 조사를 통해 수술 전 방문 중에 수행 될 것입니다. 혈청 젖산 수준이 연구에 포함 된 모든 개별 참가자의 서면 동의는 수술 전 방문 중에 얻을 것입니다. 모든 환자를위한 ECG, 심반기 및 도플러 저 사지 검사. 빠른 트랙 케어 : 환자에게 신선한 골절이있는 경우 병원 입원시 빠른 트랙 케어가 시작됩니다. 환자는 응급실에서 검사하고 고관절 골절의 잠정적 인 진단으로 방사선과 부서로 직접 이송됩니다. 40ml 부피 바카 인 0.25%의 부피를 갖는 근막 ILIACA 구획 블록 (FICB)의 투여와 같은 수술 전 치료가 시작될 것이다. 정형 외과 병동에 도착하면 표준화 된 간호 루틴 (통증 조절, 영양, 체액 요법 ​​및 압력 예방)이 시작됩니다. 고관절 골절이있는 모든 환자는 48 시간 이내에 수술을받을 예정입니다. 가능할 때마다 모든 환자는 수술 후 첫날에 물리 치료사와 함께 동원됩니다.

특정 동반 질환 계획 : 빈혈 및 혈액 수혈 : 수술 전 HB가 허혈성 심장 질환 이력의 존재하에 <8 gm/dl 또는 10 gm/dl 인 경우 포장 된 RBC 수혈이 주문됩니다. 혈액 손실을 줄이기위한 전략에는 수술 신속한 수술 및 수술 시간 최소화 및 Tranexamic 산의 사용이 포함됩니다. 심장 조건 평가 : 심 초음파 검사가 즉시 주문되지만, 진단되지 않은 허혈에 대한 심 초음파 검사 결과가 지연되지는 않습니다. 마취는 대신에 저용량의 마취를 사용하여 심혈관 안정성을 유지하는 데 대한 침습성 혈압 모니터링 및 특히주의를 기울일 것입니다. 적절한 유체 및 혈관 활성 약물. 항 혈소, 항 응고제 및 척추 마취 : 클로피도그렐, 척추 또는 전신 마취를 포함한 단일 항 혈소판 요법의 사용의 경우 위험/이익을 기준으로 진행할 수 있습니다. (i) 비타민 K 길항제를 복용하는 환자의 경우, 국제 정규화 된 비율 (INR)이 1.5 일 때 척추 마취가 수행 될 수 있습니다. > 1.5의 INR을 나타내는 환자는 가능한 빨리 (즉, 응급실에서) 초기의 비타민 K를 받게되며, INR이 4-6 시간 후에> 1.5가 남아있는 경우 추가 비타민 K 또는 프로트롬빈 복합체 농축액을받습니다. 브리징 요법 (예 : 헤파린 주입)는 금속 심장 판막을 가진 환자와 같은 복잡한 환자에게 주문됩니다. (ii) 직접적인 구강 항응고제 (DOAC) 환자의 경우, 2 개의 반감기가 경과 한 후 척추 또는 전신 마취가 허용됩니다. CKD 환자 : 크레아티닌> 2 mg/dl 인 경우 추가 예방 조치가 필요합니다.

- 잠재적으로 신 독성 약물이 중단됩니다. NSAID, ACEI, 이뇨제. - 좋은 수화가 보장 될 것입니다. - 환자는 카테터 화되고 유체 균형 차트가 시작됩니다. 좋은 소변 출력을 보장 한 후 수술을 진행할 수 있습니다. Fast Track 프로토콜 (Fast Track)에 포함되지 않은 모든 환자는 이에 따라 관리되고 따라갈 것이며 결과는 Fast Track 그룹과 비교됩니다. 사전 마취제 및 사전 진료 : 금식 시간 (고체에서 6 시간, 유체를 제거하는 데 2 ​​시간). 혈전 예방 (enoxaparin 40 mg)은 교배 요법에 대해서는 수술 12 시간 전에 시작됩니다. 방부제 샤워가 제공됩니다. 항생제 예방 : 병원 정책에 따라 수술 절개 1 시간 전에 정맥 내 단일 용량 ceftriaxone 2 g가 주어집니다. 체액 및 영양 : 8 시간 동안 1 리터의 속도로 또는 신장 및 심장 권장 사항에 따라 투여 된 정맥 액 (Ringer 's). 5-10 mL/kg의 소생 유체 볼 루스가 고려 될 것입니다. 수술 극장에 도착하자마자 : 모든 환자에게 말초 캐뉼라 (18G)가 삽입됩니다. 멀티 채널 모니터 (DRäger® Infinity Vista XL)는 환자에게 연결되어 심박수 (BEAT/MIN) 및 리듬, 비 침습성 동맥 혈압 (NIBP), 동맥 산소 포화 (SPO2) 및 종말 이산화탄소 (ETCO2)에 대한 연속 심전도 모니터링을 표시합니다.

마취 : 환자는 FICB를 가진 척추 또는 전신 마취를 받게됩니다. 환자는 완전한 무균 기술 하에서 L3/4 간격 (L2/3 또는 L4/5 인터페이스에서 L2/3 또는 L4/5 인터페이스에서)에서 최대 용량이 2.5 mL 0.5% 고분비 부피 바카 인의 척추 마취를 받게 될 것이다. 환자가 척추 마취에 금기를받지 않으면 전신 마취가 수행됩니다. 전신 마취 : 프리 산소화 3 분 동안, 표준 마취는 구두 반응의 상실, 펜타닐 1μg/kg 및 뇌파 림 0.5 mg/kg의 손실이 2mg/kg까지 프로포폴로 유도 될 것이다. 마취는 공기 중 50% 산소와 이소 플루 란 1-1.5 Mac으로 유지하여 적절한 마취 깊이를 유지할 것입니다. 혈역학 변수 (예 : 심박수 또는 혈압)는 수술 전 기준 값의 20% 내에 유지 될 것이며, 환자는 필요에 따라 수술 중 펜타닐 0.5 mcg/kg의 추가 볼 루스로 치료됩니다. 기계적 인공 호흡은 6-8 mL/ kg의 일정한 조력 부피와 10 ~ 12 사이클/ 분의 호흡 속도로 수행 될 것이며, 35와 40 mmHg 사이의 이산화탄소 긴장을 유지하고 공기 중 50 % 산소로 ≥ 98 %의 산소 포화도를 유지합니다. 신경 자극기에 따라 근육 이완을 유지하기 위해 Atracurium 0.1 mg/kg의 증분 용량을 투여 할 것이다. FICB : 척추 또는 전신 마취 후, 대퇴골 펄스의 촉진은 유용한 랜드 마크이지만, 동맥이 전염에 의해 빠르게 배치되어 퇴적물에 빠르게 배치되어 동맥이 빠르게 배치하여 퇴적물이 속도가 느리게 배치되어 동맥이 빠르게 배치되어 동맥이 빠르게 배치되어 동맥이 빠르게 시각화 될 필요는 없지만, 척추 또는 전신 마취 후, 환자는 다리를 평평하게 평평하게 평평하게 평평하게함으로써 완전한 앙와위 위치에 놓여 질 것이다. 프레스를하는 동안 프로브를 기울이는 것은 과도한 근막 일리 아카가 저 에코 릭 일 리오 포스 근육에 피상적 인 것을 식별하는 데 도움이됩니다. 중간 적으로, 대퇴 신경은 근막까지 깊고 동맥의 측면에 시각화된다. 측면으로, sartorius 근육은 변환기에 의해 압축 될 때 전형적인 삼각형 모양으로 식별됩니다. 목표는 바늘 팁을 근막 iliaca 아래에 대략 전방 우수 장골 척추를 음모 결핵에 연결하는 선의 측면 3 분의 1에 배치하고 (주입은 대퇴 동맥에 측면으로 몇 센티미터로 만들어집니다) 0.25%의 부피를 퇴적시키는 것입니다. 적절한 주사는 설명 된 바와 같이 주사 지점으로부터 내측 측면 방향으로 국소 마취제에 의해 근막 일리아카를 분리 할 것이다. 두 유형의 마취에서 : 맵이 60 mmHg 이하로 떨어지면, 필요한 경우 에페드린 10 mg IV 볼 루스와 유체 볼 루스가 제공되고 반복됩니다. HR이 50 비트/분 미만으로 감소하면 아트로핀 0.5 mg IV 볼 루스가 제공됩니다. Normothermia는 Bair Hugger와 따뜻한 정맥액을 사용하여 유지됩니다. 소변 출력 모니터링을 위해 소변 카테터가 삽입됩니다. 모든 절차는 5 년 이상의 임상 경험을 가진 전문 외과 의사가 수행 할 것입니다. 수술이 끝나면 마취가 중단 될 것입니다. 잔류 신경 근육 블록은 아트로핀 0.02 mg/kg 및 Neostigmine 0.025-0.05 mg/kg으로 역전 될 것이다. 보호기도 반사가 돌아온 후에 삽관이 깨어날 것입니다. 항과성 측정 : Ondansetron 8 mg은 정맥 내 수술 종료시 투여 될 것입니다. 수술 후 관리 : 모든 환자는 중간 치료 장치로 이송되며 다음 24 시간 동안 지속적으로 면밀히 모니터링됩니다. 정맥 내 파라세타몰 1 g/8 시간 (Perfalgan® 100 ml vial upsa 프랑스) 및 정맥 내 케토 롤락 15 mg/8 시간 형태의 복합 진통제는 수술 후 통증 조절을 위해 투여 될 것이다. VAS 점수가 ≥ 4 인 경우, FICB는 40ml 0.1 % 부피 바카 인으로 재고됩니다. 수술 후 메스꺼움 및 구토 (PONV)의 발생률은 처음 24 시간 동안 간호사에 의해 평가 될 것이며 가능한 2 개의 가능한 답변 만 허용됩니다 (예 또는 아니오). 메스꺼움은 구토에 대한 충동에 대한 인식과 관련된 불편 함의 주관적 감각으로 정의됩니다. 구토는 입을 통한 위 내용물의 강력한 추방으로 정의됩니다. 환자가 지속적인 메스꺼움을 가지고 있거나 구토의 단일 에피소드보다 더 많은 경우 항혈구 온단세트론 8 mg이 정맥 내 주어질 것입니다. 소변 카테터 제거는 수술 후 가능한 빨리 조기에 장려됩니다. DVT 예방 : LMWH는 절차 후 4 시간 이내에 수술 후 계속됩니다. 재활 : 수술 후 하루에 모든 환자의 물리 치료 평가 및 조기 동원이 완료됩니다. 영양 관리 : 정형 외과 의사, 직업 치료사 및 영양사를 포함한 다 분야 팀은 영양 상태 최적화를 위해 조직 될 것입니다. 결합 된 구강 및 비경 구 보충제는 일일 영양 섭취량을 거의 최적의 수준 (25 kcal/kg 체중/일/일의 기초 수요 및 30 ml/kg 체중/일에 기초한 유체 수준) 또는 신장 및 심장 권장에 따라 증가하도록 명령 할 것입니다.