Implication du protocole accéléré pour la fixation des fractures de la hanche dans les hôpitaux de l'Université d'Alexandrie

Cent cinquante patients adultes de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) Statut I, II ou III, l'âge ≥ 50 ans sera admis au Département de chirurgie orthopédique et de traumatologie, à l'hôpital universitaire d'El Hadara et prévu pour une fixation interne sous anesthésie vertébrale ou générale à partir de janvier 2025. Les patients seront divisés en deux groupes: la voie rapide du groupe: soixante-quinze patients traités en fonction du protocole accéléré. VOITURE CONSÉMENTALE DE GROUPE: Soixante-quinze patients qui n'ont pas été inclus dans le protocole de voie rapide seront inclus dans la voie conventionnelle (non rapide).

Évaluation et préparation préopératoires: L'évaluation des patients sera effectuée lors de la visite préopératoire par le biais de la prise d'histoire appropriée, de l'examen clinique et des investigations de laboratoire de routine, notamment l'image sanguine complète, le profil de coagulation, l'urée sanguine, la créatinine sérique, les électrolytes sériques (tout autre investigation nécessaire. Le taux de lactate sérique éclairé le consentement écrit de tous les participants individuels inclus dans cette étude sera obtenu lors de la visite préopératoire. ECG, échocardiograhy et examen des membres inférieurs Doppler pour tous les patients. Soins accélérés: les soins accélérés seront lancés lors de l'admission à l'hôpital à condition que les patients aient de nouvelles fractures. Les patients seront examinés dans l'unité d'urgence et directement transportés au service de radiologie avec un diagnostic provisoire de fracture de la hanche. Un traitement préopératoire comme l'administration du bloc de compartiment fascia iliaca (FICB) avec un volume de 40 ml de bupivacaïne 0,25%, l'oxygène et la prévention des plaies de pression seront démarrées. À l'arrivée dans le quartier orthopédique, les routines infirmières standardisées (contrôle de la douleur, nutrition, thérapie par fluide et prévention des plaies de pression) commenceront. Tous les patients atteints de fracture de la hanche seront prévus pour une intervention chirurgicale dans les 48 heures. Dans la mesure du possible, tous les patients seront mobilisés le premier jour postopératoire avec un physiothérapeute.

Plan de comorbidités spécifiques: anémie et transfusion sanguine: la transfusion des globules rouges emballés sera commandée si la HB préopératoire est <8 g / dL ou 10 g / dl en présence d'histoire de maladie cardiaque ischémique. Les stratégies pour réduire la perte de sang comprennent l'accélération de la chirurgie et la minimisation du temps de fonctionnement, et l'utilisation de l'acide tranexamique. Évaluation de l'état cardiaque: Une échocardiographie sera commandée immédiatement, mais la chirurgie ne sera pas retardée en attendant les résultats de l'échocardiographie pour l'ischémie non diagnostiquée; L'anesthésie procédera plutôt à une surveillance invasive de la pression artérielle et à une attention particulière accordée au maintien de la stabilité cardiovasculaire par l'utilisation de doses plus faibles d'anesthésie, i.v. les fluides et les médicaments vasoactifs, selon le cas. Les anti-plaquettes, les anticoagulants et l'anesthésie vertébrale: dans le cas de l'utilisation d'une thérapie antiplaquettaire unique, y compris un clopidogrel, une anesthésie vertébrale ou générale seront autorisés à se poursuivre sur une base de risque / avantage. (i) Pour les patients prenant des antagonistes de la vitamine K, une anesthésie vertébrale peut être entreprise une fois que le rapport normalisé international (INR) est de 1,5. Les patients présentant un INR> 1,5 recevront une dose initiale de vitamine K dès que possible (c'est-à-dire dans le service d'urgence), avec un concentré complexe de vitamine K ou de prothrombine supplémentaire si l'INR reste> 1,5 après 4-6 h. Thérapie de pontage (par exemple. Perfusion d'héparine) sera commandée pour des patients complexes comme ceux avec une valve cardiaque métallique. (ii) Pour les patients atteints d'anticoagulant oral à action directe (DOAC), une anesthésie vertébrale ou générale sera autorisée après que deux demi-vies se soient écoulées. Patients CKD: Si la créatinine> 2 mg / dL, cela aura besoin de précautions supplémentaires:

- Les médicaments potentiellement néphrotoxiques seront arrêtés, par exemple AINS, acei, diurétiques. - Une bonne hydratation sera assurée. - Les patients seront cathétérisés et un graphique d'équilibre fluide sera démarré. La chirurgie sera autorisée à procéder après avoir assuré une bonne production d'urine. Tous les patients qui n'ont pas été inclus dans le protocole Fast Track (piste non rapide) seront gérés en conséquence et suivis, et les résultats seront comparés au groupe rapide. Préparation pré-anesthésique et prémédication: heures de jeûne (6 heures aux solides et 2 heures pour éliminer les fluides). La prophylaxie thrombotique (énoxaparine 40 mg) sera lancée 12 heures avant la chirurgie, sauf en thérapie de pontage. Une douche antiseptique sera fournie. Prophylaxie antibiotique: Dose unique Ceftriaxone 2 g intraveineusement sera donnée 1 heure avant l'incision chirurgicale conformément à la politique de l'hôpital. Fluides et nutrition: liquide intraveineux (Ringer) administré à un rythme de 1 litre sur 8 heures ou selon des recommandations rénales et cardiaques. Un bolus de liquide de réanimation de 5 à 10 ml / kg sera pris en compte. À l'arrivée au théâtre opératoire: une canule périphérique (18G) sera insérée à tous les patients. Un moniteur multicanal (Dräger® Infinity Vista XL) sera connecté au patient pour afficher une surveillance continue de l'électrocardiographie pour la fréquence cardiaque (battement / min) et le rythme, la pression artérielle artérielle non invasive (PNIP), le dioxyde de carbone artériel (ETCO2).

Anesthésie: Les patients recevront une anesthésie vertébrale ou générale avec FICB. Les patients recevront une anesthésie vertébrale avec une dose maximale de 2,5 ml de bupivacaïne hyperbare à 0,5% aux espaces L3 / 4 (alternativement aux espaces L2 / 3 ou L4 / 5) sous technique aseptique complète. Si le patient a une contre-indication à l'anesthésie vertébrale, une anesthésie générale sera effectuée. Anesthésie générale: Préoxygénation pendant 3 minutes, l'anesthésie standard sera induite avec du propofol par incréments allant jusqu'à 2 mg / kg jusqu'à la perte de réponse verbale, le fentanyl 1 μg / kg et l'atracurium 0,5 mg / kg par voie intraveineuse pour faciliter l'insertion de la trachéal ou l'insertion de la voie de masque de larcyngale (LMA). L'anesthésie sera maintenue avec 50% d'oxygène dans l'air et l'isoflurane 1-1,5 MAC pour maintenir une profondeur adéquate d'anesthésie. Les variables hémodynamiques (par exemple, la fréquence cardiaque ou la pression artérielle) seront maintenues à moins de 20% des valeurs de base préopératoires et sinon, les patients seront traités avec des bolus supplémentaires de fentanyl 0,5 mcg / kg en peropératoire au besoin. La ventilation mécanique sera réalisée avec un volume de marée constant de 6 à 8 ml / kg et une fréquence respiratoire de 10 à 12 cycles / min pour maintenir la tension de dioxyde de carbone final entre 35 et 40 mmHg et une saturation en oxygène ≥ 98% avec 50% d'oxygène dans l'air. Des doses incrémentielles d'atracurium 0,1 mg / kg seront administrées pour maintenir la relaxation musculaire selon le stimulateur nerveux. Le FICB: Après une anesthésie vertébrale ou générale, le patient sera placé en position couchée complète avec les jambes étendues aplaties pour maximiser l'accès à la zone inguinale, bien que la palpation d'une impulsion fémorale soit un point de repère utile, il n'est pas nécessaire car l'artère est rapidement visualisée par le placement du transducteur transversalement sur le cri inguinal, suivi par lent mouvement latéralement ou médiatique. L'inclinaison de la sonde pendant la pression aide à identifier le fascia hyperéchoïque iliaca superficiel au muscle hypoéchoïque iliopsoas. Médialement, le nerf fémoral est visualisé profondément au fascia et latéral à l'artère. Latéralement, le muscle sartorius est identifié par sa forme triangulaire typique lorsqu'il est comprimé par le transducteur. L'objectif est de placer la pointe de l'aiguille sous le fascia iliaca approximativement à un tiers latéral de la ligne reliant la colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure au tubercule pubien (l'injection est faite de plusieurs centimètres latérale à l'artère fémorale) et de déposer un volume de 40 ml de bupivacaine 0,25%. Une injection appropriée entraînera la séparation du fascia iliaca par l'anesthésie locale dans la direction médiale latérale du point d'injection comme décrit. Dans les deux types d'anesthésie: si la carte tombe en dessous de 60 mmHg, l'éphédrine 10 mg IV et le bolus de fluide seront donnés et répétés si nécessaire. L'atropine 0,5 mg de bolus IV sera donnée si les RH diminuent à moins de 50 battements / min. La normothermie sera maintenue à l'aide de Bair Hugger et des liquides intraveineux chauds. Le cathéter urinaire sera inséré pour la surveillance de la production d'urine. Toutes les procédures seront effectuées par des chirurgiens experts avec une expérience clinique de plus de 5 ans. À la fin de la chirurgie, l'anesthésie sera interrompue; Le bloc neuromusculaire résiduel sera inversé par l'atropine 0,02 mg / kg et la néostigmine 0,025 - 0,05 mg / kg. L'extubation sera réalisée après le retour des réflexes protecteurs des voies respiratoires. Mesures anti-émétiques: l'ondanétron 8 mg par voie intraveineuse sera administré à la fin de la chirurgie. Gestion postopératoire: Tous les patients seront transférés à l'unité de soins intermédiaires et seront étroitement surveillés en continu pendant les prochaines 24 heures. Une analgésie multimodale sous forme de paracétamol intraveineuse 1 g / 8 heures (perfalgan® 100 ml de flanc de France) et de kétorolac intraveineux 15 mg / 8 heures sera administré pour un contrôle postopératoire de la douleur. Si le score VAS est ≥ 4, le FICB sera reconsidéré avec 40 ml de bupivacaïne à 0,1%. L'incidence des nausées postopératoires et des vomissements (PONV) sera évaluée par une infirmière pendant les 24 premières heures et seules 2 réponses possibles seront acceptées (oui ou non). Les nausées sont définies comme une sensation subjective d'inconfort associée à la conscience de l'envie de vomir. Les vomissements sont définis comme une expulsion énergique des teneurs gastriques par la bouche. Rescue antiémétique fondon 8 mg sera administré par voie intraveineuse si le patient a une nausée persistante ou plus d'un seul épisode de vomissements. Le retrait du cathéter urinaire sera encouragé le plus tôt possible après la chirurgie. Prophylaxie de la TVP: LMWH se poursuivra postopératoire au début de 4 heures après la procédure. Réhabilitation: Évaluation de la physiothérapie et mobilisation précoce de tous les patients le lendemain de la chirurgie sera effectuée. Gestion de la nutrition: une équipe multidisciplinaire, notamment des orthogériciens, des ergothérapeutes et des nutritionnistes, sera organisé pour l'optimisation de l'État nutritionnel. Une supplémentation buccale et parentérale combinée sera ordonnée pour augmenter l'apport nutritionnel quotidien à des niveaux presque optimaux (niveaux de nutrition basés sur la demande basale de 25 kcal / kg de poids corporel / jour et de liquide basé sur 30 ml / kg de poids corporel / jour) ou selon des recommandations rénales et cardiaques.