Implikation des Fast-Track-Protokolls für die Fixierung der Hüftfraktur in den Krankenhäusern der Universität von Alexandria

Einhundertfünfzig erwachsene Patienten der American Society of Anaesthesiologists (ASA) physikalischer Status I, II oder III, Alter ≥ 50 Jahre, werden in das Ministerium für Orthopädie -Operation und -Traumatologie, El Hadara University Hospital, aufgenommen und ab Januar 2025 für interne Fixierung geplant. Die Patienten werden in zwei Gruppen unterteilt: Gruppenverlaufsweg: 75 Patienten, die gemäß dem Fast-Track-Protokoll behandelt werden. Konventioneller Gruppenweg: 75 Patienten, die nicht in das Fast-Track-Protokoll aufgenommen wurden, werden in den konventionellen (nicht schnitten) Weg aufgenommen.

Präoperative Bewertung und Vorbereitung: Die Bewertung der Patienten wird während des präoperativen Besuchs durch ordnungsgemäße Anamnese, klinische Untersuchung und routinemäßige Laboruntersuchungen durchgeführt, einschließlich vollständiger Blutbild, Koagulationsprofil, Blutharnstoff, Serumkreatinin, Serumelektrolyten (Natrium und Kalisium), benötigten Fastenblutglukose, Leberfunktionstests und anderen erforderlichen Untersuchungen. Die schriftliche Einwilligung des Serumlaktats auf Serumlaktat wird während des präoperativen Besuchs eingeholt. EKG, Echokardiograhy und Doppler Untersuchung der unteren Extremitäten für alle Patienten. Fast-Track-Versorgung: Die Fast-Track-Versorgung wird bei der Aufnahme ins Krankenhaus begonnen, vorausgesetzt, die Patienten haben frische Frakturen. Die Patienten werden in der Noteinheit untersucht und mit einer vorläufigen Diagnose einer Hüftfraktur direkt in die Radiologieabteilung transportiert. Präoperative Behandlung wie Verabreichung von Fascia Iliaca -Kompartimentblock (FICB) mit einem Volumen von 40 ml Bupivacain 0,25%, Sauerstoff und Vorbeugung von Druckwunden werden begonnen. Bei der Ankunft in der orthopädischen Station beginnen standardisierte Pflegeroutinen (Schmerzkontrolle, Ernährung, Flüssigkeitstherapie und Vorbeugung von Druckgeschwunden). Alle Patienten mit Hüftfraktur werden innerhalb von 48 Stunden für eine Operation geplant. Wann immer möglich, werden alle Patienten am ersten postoperativen Tag mit einem Physiotherapeuten mobilisiert.

Spezifischer Komorbiditätensplan: Anämie und Bluttransfusion: Die gepackte RBCs -Transfusion wird geordnet, wenn präoperativer HB in Gegenwart einer ischämischen Herzkrankheit <8 g/dl oder 10 g/dl in der Geschichte von ischämischen Herzerkrankungen beträgt. Zu den Strategien zur Reduzierung des Blutverlusts gehören die Beschleunigung der Operation und die Minimierung der Betriebszeit und die Verwendung von Tranexaminsäure. Bewertung des Herzzustands: Eine Echokardiographie wird sofort bestellt, die Operation wird jedoch nicht verzögert, bis die Ergebnisse der Echokardiographie für nicht diagnostizierte Ischämie; Die Anästhesie wird stattdessen mit der invasiven Blutdrucküberwachung und besonderer Aufmerksamkeit der Aufrechterhaltung der kardiovaskulären Stabilität durch die Verwendung niedrigerer Anästhesie -Dosen, I.V. Flüssigkeiten und vasoaktive Medikamente gegebenenfalls. Anti-Plateletten, Antikoagulanzien und Spinalanästhesie: Im Falle der Anwendung einer einzelnen Thrombozytenaggregationshemmung, einschließlich Clopidogrel, Spinal- oder Vollnarkose, dürfen auf Risiko/Leistungsbasis fortgesetzt werden. (i) Bei Patienten, die Vitamin -K -Antagonisten einnehmen, kann die Wirbelsäulenanästhesie durchgeführt werden, sobald das internationale normalisierte Verhältnis (INR) 1,5 beträgt. Die Patienten mit einem INR von> 1,5 erhalten so bald wie möglich eine anfängliche Dosis Vitamin K (d. H. In der Notaufnahme), wobei ein weiteres Vitamin-K- oder Prothrombin-Komplexkonzentrat, wenn der INR nach 4-6 Stunden bleibt,> 1,5> 1,5 bleibt. Überbrückungstherapie (z. Heparin -Infusion) wird für komplexe Patienten wie Patienten mit einer metallischen Herzklappe angeordnet. (ii) Bei Patienten mit direktem oralem Antikoagulans (DOAC) werden nach zwei Halbwertszeiten die Spinal- oder Vollnarkose zulässig. CKD -Patienten: Wenn Kreatinin> 2 mg/dl, erfordert dies zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen:

- Potenziell Nephrotoxische Medikamente werden gestoppt, z. NSAIDS, ACEI, Diuretika. - Eine gute Flüssigkeitszufuhr wird sichergestellt. - Die Patienten werden katheterisiert und ein Flüssigkeitsausgleichsdiagramm begonnen. Eine Operation dürfte nach der Gewährleistung einer guten Urinausgabe fortfahren. Alle Patienten, die nicht in das Fast-Track-Protokoll (nicht angemessene Spur) aufgenommen wurden, werden entsprechend verwaltet und befolgt, und die Ergebnisse werden mit der Fast-Track-Gruppe verglichen. Voranästhetikvorbereitung und Vorbereitung: Fastenzeiten (6 Stunden bis Feststoffe und 2 Stunden bis zur Klärung von Flüssigkeiten). Die thrombotische Prophylaxe (Enoxaparin 40 mg) wird 12 Stunden vor der Operation begonnen, sofern bei der Überbrückungstherapie. Antiseptische Dusche wird zur Verfügung gestellt. Antibiotika -Prophylaxe: Einfach Dosis Ceftriaxon 2 g intravenös wird 1 Stunde vor chirurgischer Inzision gemäß der Krankenhausrichtlinie verabreicht. Flüssigkeiten und Ernährung: Intravenöse Flüssigkeit (Ringer), die mit einer Geschwindigkeit von 1 Liter über 8 Stunden oder nach Nieren- und Herzempfehlungen verabreicht werden. Ein Wiederbelebungsflüssigkeits-Bolus von 5-10 ml/kg wird berücksichtigt. Bei der Ankunft in das Operative Theater: Eine periphere Kanüle (18G) wird an alle Patienten eingeführt. Ein Mehrkanalmonitor (Dreiger® Infinity Vista XL) wird an den Patienten angeschlossen, um eine kontinuierliche Elektrokardiographie-Überwachung für Herzfrequenz (Beat/Min) und Rhythmus, nichtinvasives arterielles Blutdruck (NIBP), arterieller Sauerstoffsättigung (SPO2) und End-Tidal-Kohlendioxid (ETCO2) anzuzeigen.

Anästhesie: Patienten erhalten entweder Wirbelsäulen oder Vollnarkose mit FICB. Die Patienten erhalten eine Wirbelsäulenanästhesie mit einer maximalen Dosis von 2,5 ml 0,5% hyperbarer Bupivacain an den L3/4 -Zwischenräumen (alternativ an den L2/3- oder L4/5) unter vollständiger aseptischer Technik. Wenn der Patient eine Kontraindikation gegen die Wirbelsäulenanästhesie hat, wird eine Vollnarkose durchgeführt. Vollnarkose: Präoxygenierung für 3 Minuten wird eine Standardanästhesie mit Propofol in Schritten von bis zu 2 mg/kg bis zum Verlust der verbalen Reaktion, Fentanyl 1 & mgr; g/kg und atracurium 0,5 mg/kg intravenös induziert, um die Tracheal -Intubation oder Laryngealmaskendramm (LMA) zu ermöglichen. Die Anästhesie wird mit 50% Sauerstoff in Luft und Isofluran 1-1,5 MAC gehalten, um eine ausreichende Anästhesietiefe aufrechtzuerhalten. Die hämodynamischen Variablen (zB, Herzfrequenz oder Blutdruck) werden innerhalb von 20% der präoperativen Basiswerte gehalten, und wenn nicht, werden die Patienten nach Bedarf mit zusätzlichen Bolus von Fentanyl 0,5 mcg/kg intraoperativ behandelt. Die mechanische Beatmung wird mit einem konstanten Gezeitenvolumen von 6 bis 8 ml/ kg und einer Atemfrequenz von 10 bis 12 Zyklen/ min durchgeführt, um die End-Tidal-Kohlendioxidspannung zwischen 35 und 40 mmHg und eine Sauerstoffsättigung von ≥ 98 % mit 50 % Oxygen in Luft aufrechtzuerhalten. Inkrementellen Dosen von Atracurium 0,1 mg/kg werden verabreicht, um die Muskelrelaxation gemäß dem Nervenstimulator aufrechtzuerhalten. Die FICB: Nach der Spinal- oder Vollnarkose wird der Patient in eine vollständige Rückenlage mit den Beinen platziert, um den Zugang zum Leistengebiet zu maximieren, obwohl die Palpation eines femoralen Pulses ein nützliches Wahrzeichen ist, sondern nicht erforderlich ist, da die Arterie schnell durch die Platzierung des Transducers transverstiert ist, gefolgt von langsamer Bewegung, gefolgt von der langen Bewegung, folgende, folgende Einsatzbewegungen. Das Kippen der Sonde während des Drückens hilft, die hyperechoische Faszie iliaca identifiziert zu identifizieren, die für den hypoechoischen Iliopsoas -Muskel oberflächlich ist. Medial wird der Femurnerv tief in die Faszie und seitlich zur Arterie visualisiert. Seitlich wird der Sartorius -Muskel durch seine typische dreieckige Form identifiziert, wenn er durch den Wandler komprimiert wird. Das Ziel ist es, die Nadelspitze unter die Faszie Iliaca ungefähr in einem seitlichen Drittel der Linie zu stellen, das die vordere obere Iliakalwirbelsäule mit dem Schamentuberkel verbindet (die Injektion wird mehrere Zentimeter lateral zur Femoralarterie hergestellt) und ein Volumen von 40 ML Bupivacaine 0,25%abzulegen. Eine ordnungsgemäße Injektion führt zur Trennung der Faszie Iliaca durch das lokale Anästhetikum in medial-lateraler Richtung vom Punkt der Injektion, wie beschrieben. In beiden Arten von Anästhesie: Wenn die Karte unter 60 mmHg fällt, wird Ephedrin 10 mg IV -Bolus und Flüssigkeitsbolus gegeben, falls erforderlich. Atropin 0,5 mg IV -Bolus wird verabreicht, wenn die Personalabteilung auf weniger als 50 Schläge/min abnimmt. Die Normothermie wird mit Bair Hugger und warmen intravenösen Flüssigkeiten gehalten. Der Harnkatheter wird zur Überwachung der Urinausgabe eingeführt. Alle Verfahren werden von Expertenchirurgen mit einer klinischen Erfahrung von mehr als 5 Jahren durchgeführt. Am Ende der Operation wird die Anästhesie abgesetzt; Der restliche neuromuskuläre Block wird durch Atropin von 0,02 mg/kg und Neostigmin 0,025 - 0,05 mg/kg umgekehrt. Die Extubation wird nach der Rückkehr der Schutzreflexe der Schutzländer wach durchgeführt. Antiemetische Maßnahmen: Ondansetron 8 mg intravenös wird am Ende der Operation verabreicht. Postoperatives Management: Alle Patienten werden auf die Zwischenversorgungseinheit übertragen und werden für die nächsten 24 Stunden kontinuierlich überwacht. Eine multimodale Analgesie in Form von intravenöser Paracetamol 1 g/8 Stunden (Perfalgan® 100 ml Fläschchen -UPSA -Frankreich) und intravenöser Ketorolac 15 mg/8 Stunden werden zur postoperativen Schmerzkontrolle verabreicht. Wenn der VAS -Score ≥ 4 beträgt, wird FICB mit 40 ml 0,1 % Bupivacain überdacht. Die Inzidenz von postoperativen Übelkeit und Erbrechen (PONV) wird von einer Krankenschwester in den ersten 24 Stunden bewertet und nur 2 mögliche Antworten werden akzeptiert (ja oder nein). Übelkeit ist definiert als subjektives Gefühl von Beschwerden, die mit dem Bewusstsein des Drangs zum Erbrechen verbunden sind. Erbrechen ist definiert als eine kraftvolle Vertreibung des Mageninhalts durch den Mund. Die Entfernung des Harnkatheters wird so früh wie möglich nach der Operation gefördert. DVT -Prophylaxe: LMWH wird nicht früher als 4 Stunden nach dem Eingriff postoperativ fortgesetzt. Rehabilitation: Die Bewertung der Physiotherapie und die frühe Mobilisierung aller Patienten am Tag nach der Operation werden durchgeführt. Ernährungsmanagement: Multidisziplinäres Team, einschließlich Orthogeriaterie, Ergotherapeuten und Ernährungswissenschaftlern werden zur Optimierung des Ernährungszustands organisiert. Eine kombinierte orale und parenterale Supplementierung wird angeordnet, um die tägliche Ernährungsaufnahme auf nahezu optimale Werte (Ernährungsniveaus auf der Grundlage des basalen Bedarfs von 25 kcal/kg Körpergewicht/Tag und Flüssigkeitsniveaus auf der Grundlage von 30 ml/kg Körpergewicht/Tag) oder nach Nieren- und Herzempfehlungen zu erhöhen.