Důsledkem rychlého protokolu pro fixaci zlomenin kyčle v nemocnicích v Alexandrii University

Sto padesáti dospělých pacientů americké společnosti anesteziologů (ASA) fyzického stavu I, II nebo III, věk ≥ 50 let bude přijato na ministerstvo ortopedické chirurgie a traumatologie, University Hospital El Hadara a naplánováno na vnitřní fixaci pod páteřem nebo obecnou anestezií od ledna 2025. Pacienti budou rozděleni do dvou skupin: skupinová rychlá cesta: Sedmdesát pět pacientů léčených podle protokolu s rychlým sledováním. Skupinová konvenční cesta: Sedmdesát pět pacientů, kteří nebyli zahrnuti do protokolu Fast Track, bude zahrnuto do konvenční (nerychlé) cesty.

Předoperační hodnocení a příprava: Hodnocení pacientů bude prováděno během předoperační návštěvy prostřednictvím správné historie, klinického vyšetření a rutinního laboratorního vyšetřování včetně úplného obrazu krve, koagulačního profilu, močoviny krve, kreatininu v séru, sérových elektrolytech (sodík a draslík), jaterních funkčních testů a jakékoli další zkoumání. Během předoperační návštěvy bude získána úroveň laktátu v séru informovaná písemný souhlas všech jednotlivých účastníků zahrnutých do této studie. EKG, Echokardiograhy a Dopplerova dolní zkouška končetin pro všechny pacienty. Fast-Track Care: Fast-Track Care bude zahájena při přijetí do nemocnice za předpokladu, že pacienti mají čerstvé zlomeniny. Pacienti budou zkoumáni v nouzové jednotce a přímo přepraveni do radiologického oddělení s předběžnou diagnózou zlomeniny kyčle. Předoperační léčba, jako je podávání fascie iliaca kompartmentového bloku (FICB) s objemem 40 ml bupivakainu 0,25%, kyslík a prevence tlakových otrávení. Po příjezdu na ortopedické oddělení začnou standardizované ošetřovatelské rutiny (kontrola bolesti, výživa, tekutina a prevence tlakových vředů). Všichni pacienti se zlomeninou kyčle budou naplánováni na chirurgický zákrok do 48 hodin. Kdykoli je to možné, budou všichni pacienti mobilizováni první pooperační den s fyzioterapeutem.

Plán specifických komorbidit: Anémie a transfúze krve: Transfuze zabalená RBCS bude objednána, pokud je předoperační HB <8 gm/dl nebo 10 gm/dl v přítomnosti historie ischemického onemocnění srdeční. Strategie ke snížení ztráty krve zahrnují expediční chirurgii a minimalizaci provozní doby a použití kyseliny tranexamové. Posouzení srdečního stavu: Echokardiografie bude nařízena okamžitě, ale chirurgický zákrok nebude zpožděn až do výsledků echokardiografie pro nediagnostikovanou ischemii; Anestezie místo toho bude pokračovat s invazivním monitorováním krevního tlaku a zvláštní pozornosti věnovanou udržení kardiovaskulární stability pomocí nižších dávek anestezie, I.V. tekutiny a vazoaktivní léky podle potřeby. Antikoagulační látky a páteřní anestezie: v případě použití jediné antiagregační terapie, včetně klopidogrelu, páteřní nebo celkové anestézie, bude postupovat na základě rizika/přínosů v případě použití jednorázové terapie. (i) U pacientů užívajících antagonisty vitamínu K lze provést páteřní anestézie, jakmile je mezinárodní normalizovaný poměr (INR) 1,5. U pacientů s INR> 1,5 obdrží počáteční dávku vitamínu K co nejdříve (tj. Na pohotovostním oddělení), s dalším koncentrátem vitamínu K nebo protrombinového komplexu, pokud INR zůstává> 1,5 po 4-6 hodinách. Přemostění terapie (např. infuze heparinu) bude nařízena pro komplexní pacienty, jako jsou pacienti s kovovou srdeční chlopní. (ii) U pacientů s přímým perorálním antikoagulantem (DOAC) bude povolena páteřní nebo celková anestézie po uplynutí dvou poločasů. Pacienti s CKD: Pokud kreatinin> 2 mg/dl, bude to vyžadovat další preventivní opatření:

- Potenciálně nefrotoxické léky budou zastaveny, např. NSAIDS, ACEI, Diuretika. - Dobrá hydratace bude zajištěna. - Pacienti budou katetrizováni a bude spuštěn graf rovnováhy tekutin. Chirurgie bude moci pokračovat po zajištění dobrého výkonu moči. Všichni pacienti, kteří nebyli zahrnuti do protokolu Fast Track (nerast trati), budou odpovídajícím způsobem spravováni a dodržováni a výsledky budou porovnány se skupinou rychlé dráhy. Preanaestetická příprava a premedikace: hodiny půstu (6 hodin do pevných látek a 2 hodiny pro vyčištění tekutin). Trombotická profylaxe (enoxaparin 40 mg) bude zahájena 12 hodin před chirurgickým zákrokem, pokud není na přemostění. Bude poskytnuta antiseptická sprcha. Antibiotická profylaxe: Jediná dávka ceftriaxone 2 g intravenózně bude podána 1 hodinu před chirurgickým řezem podle nemocniční politiky. Tekutiny a výživa: Intravenózní tekutina (Ringer's) podávaná rychlostí 1 litru během 8 hodin nebo podle doporučení ledvin a srdečních. Bude zvažován resuscitační tekutina bolus 5-10 ml/kg. Při příjezdu do operativního divadla: Ke všem pacientům bude vložena periferní kanyla (18G). Multichannelový monitor (DRäger® Infinity Vista XL) bude připojen k pacientovi, aby se zobrazovaly nepřetržité elektrokardiografické monitorování srdeční frekvence (rytmus/min) a rytmus, neinvazivní arteriální krevní tlak (NIBP), nasycení arteriálního kyslíku (SPO2) a koncový tepidal uhličitý dioxid.

Anestezie: Pacienti budou dostávat páteřní nebo celkovou anestézii s FICB. Pacienti budou podávána páteřní anestezie s maximální dávkou 2,5 ml 0,5% hyperbarického bupivakainu na rozhraní L3/4 (alternativně na interspancích L2/3 nebo L4/5) při úplné aseptické technice. Pokud má pacient kontraindikaci na anestézii páteře, bude provedena celková anestézie. Obecná anestézie: Preoxygenace po dobu 3 minut bude standardní anestezie indukována propofolem v přírůstcích až do 2 mg/kg, dokud není ztráta verbální odezvy, fentanyl 1 ug/kg a atracurium 0,5 mg/kg intravenózně, aby usnadnila tracheální intubuci nebo laryngeální maska ​​(LMA). Anestezie bude udržována s 50% kyslíkem ve vzduchu a isofluranem 1-1,5 MAC, aby se udržela přiměřená hloubka anestézie. Hemodynamické proměnné (např. Srdeční frekvence nebo krevní tlak) budou udržovány do 20% předoperačních základních hodnot a pokud ne, pacienti budou léčeni dalšími bolusy fentanyl 0,5 mcg/kg intraoperativně. Mechanická ventilace bude prováděna s konstantním přílivovým objemem 6-8 ml/ kg a respirační frekvencí 10 až 12 cyklů/ min, aby se udržel napětí oxidu uhličitého mezi 35 a 40 mmHg a saturace kyslíku ≥ ​​98 % ve vzduchu. Inkrementální dávky Atracurium 0,1 mg/kg budou podávány za účelem udržení relaxace svalů podle nervového stimulátoru. FICB: Po páteřní nebo celkové anestezii bude pacient umístěn do úplné polohy na zádech s nohama nataženými zploštěnými, aby se maximalizoval přístup do tříslové oblasti, ačkoli palpace femorálního pulsu je užitečnou památkou, není nutná, protože tepna je rychle vizualizována umístěním transduktoru transversely na inguinálním hrudníku, následuje laterálně nebo medingu. Nakládání sondy při stisknutí pomáhá identifikovat hyperechoickou fascia iliaca povrchně na hypoechoický svaly Iliopsoas. Mediálně je femorální nerv vizualizován hluboko na fascii a laterálně k tepně. Postranně je Sartoriusova svaly identifikována jeho typickým trojúhelníkovým tvarem, když je stlačen převodníkem. Cílem je umístit špičku jehly pod fascia iliaca přibližně na postranní třetinu linie spojující přední nadřazenou iliakální páteř k ochlupení (injekce se vyrábí několik centimetrů laterálně k femorální tepně) a uloží objem 40 ml bupivacaine 0,25%. Správná injekce povede k separaci fascie iliaca lokálním anestetikem ve středním laterálním směru od bodu injekce, jak je popsáno. V obou typech anestezie: Pokud mapa klesne pod 60 mmHg, bude efedrin 10 mg IV bolus a tekutina bolus dána a v případě potřeby opakována. Atropin 0,5 mg IV bolus bude podáván, pokud HR sníží na méně než 50 rytmů/min. Normotermie bude udržována pomocí Bair Hugger a teplých intravenózních tekutin. K monitorování výstupu moči bude vložen katétr moči. Všechny postupy budou prováděny odbornými chirurgové s klinickým zážitkem více než 5 let. Na konci chirurgického zákroku bude anestezie přerušena; Zbytkový neuromuskulární blok bude zvrácen atropinem 0,02 mg/kg a neostigmine 0,025 - 0,05 mg/kg. Extubace bude provedena vzhůru po návratu reflexů ochranných dýchacích cest. Anti-emetická opatření: Ondansetron 8 mg intravenózně bude podáván na konci chirurgického zákroku. Pooperační řízení: Všichni pacienti budou přeneseni na jednotku střední péče a budou pečlivě monitorováni nepřetržitě po dobu následujících 24 hodin. Pro kontrolu pooperační hlavy bude podáno multimodální analgezie ve formě intravenózního paracetamolu 1 g/8 hodin (Perfalgan® 100 ml Vial UPSA) a intravenózní ketorolac 15 mg/8 hodin. Pokud je skóre VAS ≥ 4, bude FICB přehodnocena 40 ml 0,1 % bupivakainu. Výskyt pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) bude posouzen sestrou prvních 24 hodin a budou přijaty pouze 2 možné odpovědi (ano nebo ne). Nevolnost je definována jako subjektivní pocit nepohodlí spojeného s vědomím nutkání zvratit. Zvracení je definováno jako silné vyhoštění žaludečního obsahu úst. Odstranění močového katétru bude podporováno co nejdříve po operaci. DVT profylaxe: LMWH bude pokračovat po operaci nejdříve 4 hodiny po zákroku. Rehabilitace: Hodnocení fyzioterapie a včasná mobilizace všech pacientů bude provedena den po operaci. Správa výživy: Multidisciplinární tým včetně ortogeriatrů, ergoterapeutů a odborníků na výživu bude organizován pro optimalizaci výživového stavu. Kombinované perorální a parenterální doplnění bude nařízeno ke zvýšení denního příjmu výživy na téměř optimální hladiny (nutriční úrovně založené na bazální poptávce 25 kcal/kg tělesné hmotnosti/den a hladiny tekutin na základě 30 ml/kg tělesné hmotnosti/den) nebo podle doporučení ledvin a srdečních.