Nopea-treak-protokollan merkitys lonkan murtumien kiinnittämiseen Alexandrian yliopisto-sairaaloissa

Sata viisikymmentä aikuispotilasta amerikkalaisesta anestesiologien yhdistyksestä (ASA) fyysinen asema I, II tai III, ikä ≥ 50 vuotta otetaan Ortopedian kirurgian ja traumatologian, El Hadaran yliopistollisen sairaalan, ja sisäisen kiinnittymisen suunniteltu joko selkärangan tai yleisen anestesian aikana tammikuusta 2025. Potilaat jaetaan kahteen ryhmään: Ryhmä nopea reitti: seitsemänkymmentäviisi potilasta, joita hoidetaan nopeanradan protokollan mukaisesti. Ryhmän tavanomainen polku: Seitsemänkymmentäviisi potilasta, jotka eivät olleet sisällyttäneet Fast Track -protokollaan, sisällytetään tavanomaiseen (ei-nopeaan) reittiin.

Preoperatiivinen arviointi ja valmistelu: Potilaiden arviointi suoritetaan preoperatiivisen vierailun aikana asianmukaisen historian suorittamisen, kliinisen tutkimuksen ja rutiininomaisten laboratoriotutkimusten kautta, mukaan lukien täydellinen verikuva, hyytymisprofiili, veri urea, seerumin kreatiniini, seerumin elektrolyyttit (natrium ja kalium), paastoveren glukoosi, maksa -toimintotestit ja kaikki muut tarvittavat tutkimukset. Seerumin laktaattitason tietoinen kirjallinen suostumus kaikilta tutkimukseen sisältyviltä yksittäisiltä osallistujilta saadaan preoperatiivisen vierailun aikana. EKG, ehokardiografia ja Doppler -alaraajojen tutkimus kaikille potilaille. Nopeahoito: Nopeahoito aloitetaan sairaalaan pääsyn yhteydessä edellyttäen, että potilailla on tuoreita murtumia. Potilaita tutkitaan hätäyksikössä ja kuljetetaan suoraan radiologian osastolle alustavalla diagnoosilla lonkkamurtumasta. Preoperatiivinen hoito, kuten fascia -iliaca -osastolohkon (FICB) antaminen, jonka tilavuus on 40 ml bupivakaiinia 0,25%, happi ja painehaavojen ehkäisy. Saapuessaan ortopediseen seurakuntaan alkavat standardisoidut hoitotyön rutiinit (kivun hallinta, ravitsemus, nestehoito ja painehaavojen ehkäisy). Kaikille potilaista, joilla on lonkkamurtumia, on tarkoitus olla leikkauksessa 48 tunnin sisällä. Aina kun mahdollista, kaikki potilaat mobilisoidaan ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä fysioterapeutin kanssa.

Erityiset lisävaikutusten suunnitelmat: Anemia ja verensiirto: Pakattu RBCS -verensiirto tilataan, jos preoperatiivinen HB on <8 gm/dl tai 10 g/dl iskeemisen sydänsairauden historian läsnäollessa. Verenhäviöiden vähentämisstrategioita ovat leikkauksen nopeuttaminen ja toiminta -ajan minimointi ja traneksaamihapon käyttö. Sydämen olosuhteiden arviointi: ehokardiografia tilataan välittömästi, mutta leikkausta ei viivästytä odotettaessa ehokardiografian tuloksia diagnosoimattomalle iskemialle; Anestesia jatkaa sen sijaan invasiivista verenpaineen seurantaa ja erityistä huomiota sydän- ja verisuonitauteen ylläpitämiseen käyttämällä pienempiä anestesian annoksia, i.v. Nesteet ja vasoaktiiviset lääkkeet tarvittaessa. ANTI-LAITTEET, antikoagulantit ja selkärangan anestesia: Jos yksittäisen verihiutaleiden vastaisen hoidon käyttö, mukaan lukien klopidogreeli, selkärangan tai yleisen anestesian, annetaan edetä riski-/hyötyperusteisesti. (i) Potilaille, jotka käyttävät K -vitamiiniantagonisteja, selkärangan anestesia voidaan suorittaa, kun kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) on 1,5. Ne potilaat, joiden INR on> 1,5, saavat alkuperäisen annoksen K-vitamiinia mahdollisimman pian (ts. Hätäosastolla), ja edelleen K-vitamiinia tai protrombiinikompleksikonsentraattia, jos INR pysyy> 1,5 4-6 tunnin kuluttua. Siltohoito (esim. Hepariini -infuusio) tilataan monimutkaisille potilaille, kuten metallinen sydänventtiili. (ii) Potilaille, joilla on suoraa vaikutusta oraalisesti antikoagulantti (DOAC), selkärangan tai yleisen anestesian sallitaan kahden puoliajan kulun jälkeen. CKD -potilaat: Jos kreatiniini> 2 mg/dl, tämä tarvitsee lisävarotuksia:

- Mahdollisesti munuaistoksiset lääkkeet pysäytetään esim. Tulehduskipulääkkeet, acei, diuretit. - Hyvä nesteytys varmistetaan. - Potilaat katetroidaan ja nestetasapainon kaavio käynnistetään. Leikkaus saa jatkaa hyvän virtsan tuotannon varmistamisen jälkeen. Kaikkia potilaita, jotka eivät ole sisällytettyjä Fast Track -protokollaan (ei-nopea rata), hoidetaan vastaavasti ja niitä seurataan, ja tuloksia verrataan pikaryhmään. Anaesteettinen valmistelu ja esisäädin: paasto-aukioloajat (6 tuntia kiinteisiin aineisiin ja 2 tuntia nesteiden puhdistamiseksi). Tromboottinen ennaltaehkäisy (enoksapariini 40 mg) käynnistetään 12 tuntia ennen leikkausta, ellei siltahoitoa. Antiseptinen suihku tarjotaan. Antibioottien ennaltaehkäisy: Yhden annoksen keftriaksoni 2 g laskimonsisäisesti annetaan 1 tunti ennen kirurgista viiltoa sairaalapolitiikan mukaisesti. Nesteet ja ravitsemus: laskimonsisäinen neste (Ringers) annettiin 1 litran nopeudella 8 tunnin aikana tai munuaisten ja sydämen suositusten mukaan. Tarkastellaan 5-10 ml/kg elvyttämisen nestebolusta. Saapuessaan operatiiviseen teatteriin: perifeerinen kanyyli (18G) asetetaan kaikille potilaille. Monikanavainen näyttö (Dräger® Infinity Vista XL) on kytketty potilaan kanssa jatkuvan elektrokardiografian seurannan sykkeen (lyönti/min) ja rytmin, ei-invasiivisen valtimoverenpaineen (NIBP), valtimoiden happikyllyys (SPO2) ja loppututkimuksen hiilidioksidi (ETCO2).

Anestesia: Potilaat saavat joko selkärangan tai yleisen anestesian FICB: llä. Potilaille annetaan selkärangan anestesia, jonka maksimiannoksella on 2,5 ml 0,5% hyperbaarista bupivakaiinia L3/4 -välissä (vaihtoehtoisesti L2/3 tai L4/5 -välillä) täydellisellä aseptisella tekniikalla. Jos potilaalla on vasta -aiheena selkärangan anestesiaan, yleinen anestesia suoritetaan. Yleinen anestesia: Ensityyni 3 minuutin ajan standardi -anestesia indusoidaan propofolilla lisäyksinä jopa 2 mg/kg verbaalisen vasteen menetykseen, fentanyyli 1μg/kg ja atracurium 0,5 mg/kg laskimonsisäisesti trendi -intubaation tai laryngeal Mask -hengitysten (LMA) insertioiden lisäämiseksi. Anestesia ylläpidetään 50-prosenttisella happea ilmassa ja isofluraani 1-1,5 Mac: lla riittävän anestesian syvyyden ylläpitämiseksi. Hemodynaamiset muuttujat (esim. Syke tai verenpaine) ylläpidetään 20%: lla preoperatiivisista lähtöarvoista, ja jos ei, potilaita hoidetaan fentanyylin lisäboluksilla 0,5 mcg/kg intraoperatiivisesti tarpeen mukaan. Mekaaninen ilmanvaihto suoritetaan vakiona vuorovesitilavuudella 6-8 ml/ kg ja hengitysnopeudella 10-12 sykliä/ min päättymisvetoisen hiilidioksidikirjan ylläpitämiseksi välillä 35-40 mmHg ja happikyläys ≥ 98 %: lla 50 %: n happea ilmassa. Atracuriumin inkrementaalisia annoksia 0,1 mg/kg annetaan lihasten rentoutumisen ylläpitämiseksi hermo -stimulaattorin mukaan. FICB: Selkärangan tai yleisen anestesian jälkeen potilas sijoitetaan täydelliseen makuunasentoon jaloilla, jotka on laajennettu litistettynä pääsyn maksimoimiseksi, vaikka reisiluun pulssin palpaatio on hyödyllinen maamerkki, sitä ei vaadita, koska valtimo näkyy nopeasti sijoittamalla muunnoksen kääntäjä, joka on käänteinen tai väliaalisesti. Koettimen kallistaminen puristamisen aikana auttaa tunnistamaan hypereekoillisen fascia -iliacan, joka on pinnallinen hypoechoiciliopsoas -lihakseen. Mediaalisesti reisiluun hermo visualisoidaan syvälle fascialle ja lateraalisesti valtimoon. Sivustolla Sartorius -lihakset tunnistetaan sen tyypillisellä kolmion muotoisella muodossa, kun muunnin puristetaan. Tavoitteena on sijoittaa neulan kärki fascia -iliacan alle suunnilleen linjan sivuttaiselta kolmannekselta, joka yhdistää etuosan ylemmän lihan selkärangan häpytuberkkiin (injektio tehdään useita senttimetrejä sivusuunnassa reisiluun valtimoon) ja tallettaa 40 ml: n bupivacaine 0,25%. Oikea injektio johtaa fascia-iliacan erottamiseen paikallispuudutuksella mediaalisessa lateraalisessa suunnassa injektiopisteestä, kuten on kuvattu. Molemmissa anestesiatyypeissä: Jos kartta putoaa alle 60 mmHg, annetaan ja toistetaan tarvittaessa efedriini 10 mg IV bolus ja nestebolus. Atropiini 0,5 mg IV Bolus annetaan, jos HR laskee alle 50 lyöntiä/min. Normotermia ylläpidetään käyttämällä Bair Huggeria ja lämpimiä laskimonsisäisiä nesteitä. Virtsakatetri asetetaan virtsan ulostulon seurantaan. Kaikkien toimenpiteiden suorittavat asiantuntijakirurgit, joilla on kliininen kokemus yli viidestä vuodesta. Leikkauksen lopussa anestesia lopetetaan; Jäännösneuromuskulaarinen lohko käännetään atropiinilla 0,02 mg/kg ja neostigmiini 0,025 - 0,05 mg/kg. Extubation suoritetaan hereillä suojaavien hengitysteiden refleksien palauttamisen jälkeen. Anti-emeettiset toimenpiteet: Ondansetron 8 mg laskimonsisäisesti annetaan leikkauksen lopussa. Leikkauksen jälkeinen hoito: Kaikki potilaat siirretään välilaiteyksikköön ja niitä seurataan tiiviisti seuraavan 24 tunnin ajan. Multimodaalinen analgesia laskimonsisäisen parasetamolin 1 g/8 tuntia (Perfalgan® 100 ml injektiopullo Upsa France) ja laskimonsisäinen ketorolac 15 mg/8 tuntia annetaan postoperatiivisen kivun hallinnan vuoksi. Jos VAS -pistemäärä on ≥ 4, FICB tarkastellaan uudelleen 40 ml: n 0,1 % bupivakaiinilla. Sairaanhoitaja arvioi postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) esiintyvyyden ensimmäisen 24 tunnin ajan ja vain 2 mahdollista vastausta hyväksytään (kyllä ​​tai ei). Pahoinvointi on määritelty subjektiiviseksi epämukavuuden tunneksi, joka liittyy oksentamisen tietoisuuteen. Oksentelu määritellään mahalaukun sisällön voimakkaaseen karkottamiseen suun kautta. Rescue antiemeettinen ondansetroni 8 mg laskimonsisäisesti annetaan, jos potilaalla on pysyvä pahoinvointi tai useampi kuin yksi oksentelujakso. Virtsakatetrin poistamista kannustetaan mahdollisimman varhain leikkauksen jälkeen. DVT -ennaltaehkäisy: LMWH jatkuu postoperatiivisesti aikaisemmin kuin 4 tuntia toimenpiteen jälkeen. Kuntoutus: Kaikkien potilaiden fysioterapian arviointi ja varhainen mobilisointi leikkausta seuraavana päivänä. Ravitsemushallinta: Monitieteinen ryhmä, mukaan lukien ortogeriatriset, työterapeutit ja ravitsemusterapeutit, järjestetään ravitsemusvaltion optimointiin. Yhdistetty suun ja parenteraalinen täydentäminen määrätään lisäämään päivittäisen ravitsemuksen saanti lähes optimaalisiin tasoihin (ravitsemustasot, jotka perustuvat 25 kcal/kg kehon painoon ja nestetasoon, joka perustuu 30 ml/kg kehon painoon/päivä) tai munuaisten ja sydämen suositusten mukaan.