잠재적 장기 기증자의 복와위 대 앙와위 자세: 다기관 임상시험 (PRODONAR)
잠재적 장기 기증자에서 복와위 대 앙와위 자세: PRODONAR 다기관 임상시험
배경 및 근거: 아르헨티나에서는 9,650명이 장기 이식 대기자 명단에 있으며, 이 중 290명은 폐 이식이 필요합니다. 2022년에는 21개의 단일 폐, 18개의 양측 폐, 1개의 심폐 블록이 이식되어 전체 이식의 1.9%에 불과했습니다. 잠재적 기증자(PD)에서 장기 생존력을 유지하는 것은 뇌사가 아드레너르직 활성화, 혈역학적 불안정, 기계적 환기 및 호흡근 활동 상실로 인한 무기폐를 유발하기 때문에 어렵습니다. 이러한 요인들은 가스 교환을 손상시키고 이식에 적합한 폐의 수를 줄입니다.
PD의 환기 관리 목표는 폐 기능을 보존하고 침습적 기계적 환기(IMV)의 위험을 최소화하며 적절한 가스 교환을 유지하면서 폐포 붕괴와 과팽창을 예방하는 것입니다. 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS)에서 유래된 전략에는 합병증을 유발할 수 있는 재팽창 기법이 포함됩니다. 반면, 복와위는 환기-관류 일치를 개선하고 기능적 폐 실질을 증가시킵니다.
본 연구는 장기 기증자에서 폐 보존을 최적화하기 위한 예방적 환기 전략으로 복와위를 제안합니다.
목표: (1) BD 확인 후 조기 복와위가 이식 적합 기준을 충족하는 폐의 비율을 증가시키는지 확인합니다. (2) 다른 이식 가능 장기의 가용성 및 혈역학적 안정성에 미치는 영향을 평가합니다.
방법: PRODON-AR 연구는 아르헨티나 전역 10개 중환자실(ICU)에서 수행되는 전향적, 다기관, 무작위 대조 시험입니다. 모집은 2023년 6월 1일에 시작되어 250명의 PD가 등록될 때까지 계속됩니다. 참가자는 BD 확인 후 표준 치료(앙와위) 또는 복와위에 무작위로 배정됩니다. 적격 기증자는 BD가 확인되고 다기관 기증 기준을 충족하며 기증에 문서화된 반대가 없는 자입니다. 제외 기준에는 복와위 금기가 포함됩니다. BD 확인과 복와위 사이 간격이 12시간을 초과하거나 주요 변수 데이터의 20% 이상이 누락되거나 임상 상태가 앙와위로 회귀를 요구하는 경우 기증자는 분석에서 제외됩니다.
주요 결과는 이식에 적합한 폐의 수입니다. 2차 결과에는 이식된 장기의 수, 혈압상승제 요구량, 가스 교환 및 호흡 역학 관련 변수가 포함됩니다.
연구 개요
상세 설명
이 프로토콜은 SPIRIT 지침(Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials)을 따릅니다.
서론: 장기 이식은 기능이 저하된 장기를 기증자의 장기로 대체하는 것입니다. 절제술은 말기 장기 부전 환자에게 치료적 사용을 위해 장기를 제거할 수 있게 합니다. 아르헨티나에서는 2023년 2월 기준으로 9,650명이 국가 대기자 명단에 있었으며, 그중 290명이 폐 이식이 필요했습니다. 2022년에는 767명의 실제 기증자가 2,090개의 장기를 생성했으며, 그중 폐 40개만 이식되어 전체 이식의 1.9%를 차지했습니다.
폐는 엄격한 선택 기준과 뇌사 후 빠른 기능 저하로 인해 채취가 가장 어려운 장기 중 하나로 남아 있습니다. 세계적인 기증률을 선도하는 스페인과 같은 국가들은 기증자 기준을 확대하여(확대 기준 기증자) 한계 폐의 사용이 수혜자 사망률을 증가시키지 않음을 입증했습니다.
뇌사 후 교감 신경계 활성화는 대규모 염증 반응을 유발하여 내피 및 폐포 손상을 초래합니다. 침습적 기계 환기 하에 있는 잠재적 기증자는 추가적인 염증 스트레스를 경험합니다. 신경근 마비와 호흡 노력 부족은 특히 의존성 폐 영역에서 무기폐를 촉진하여 환기-관류 일치를 저해합니다. 무호흡 검사와 FiO₂ 100% 노출은 질소 세척을 통해 무기폐를 악화시킬 수 있습니다. 또한, 기침 반사가 없으면 분비물 정체와 감염에 취약해져 폐 생존력을 감소시키고 전신 저산소증과 염증을 통해 다른 장기의 기능을 이차적으로 손상시킵니다.
근거: 잠재적 기증자의 환기 관리는 폐 기능을 보존하고, 침습적 기계 환기 유발 손상을 줄이며, 폐포 붕괴와 과팽창을 방지하면서 최적의 가스 교환을 유지하는 것을 목표로 합니다. 폐 보호 환기(예측 체중 kg당 6-8 mL의 호기량 및 적절한 양말단 호기 양압, PEEP)는 표준으로 남아 있지만, 채취에 적합한 폐의 비율은 여전히 낮습니다.
이전에는 ARDS에서 사용되던 재팽창 술기는 사망률 증가와의 연관성(ART 시험, 2018)으로 인해 현재는 피하고 있습니다. 반면, 복와위는 ARDS에서 여러 임상적 이점을 입증하여 산소화를 향상시키고 환기기 유발 폐 손상을 감소시킵니다. 복와위는 더 균일한 환기를 촉진하고, 등쪽 폐 영역을 재팽창시키며, 산소화를 향상시키고, 중대한 혈역학적 손상 없이 우심실 기능을 개선합니다. PROSEVA와 같은 연구는 복와위 환자에서 심정지 감소와 더 나은 폐외 장기 기능을 보여주었습니다.
잠재적 기증자에서 복와위는 유사하게 산소화와 혈역학을 개선하여 기증자 관리와 장기 적합성 증가를 용이하게 할 수 있습니다. PRODON-AR 연구는 뇌사 확인 후 복와위가 표준 앙와위와 비교하여 이식에 적합한 폐의 비율을 증가시키는지 테스트할 것입니다.
주요 목적: 뇌사 확인 후 초기 복와위가 이식 적합성 기준을 충족하는 폐의 수를 증가시키는지 평가합니다. 부차적 목적: 복와위가 혈역학적 안정성과 다른 이식 가능한 장기의 가용성에 미치는 영향을 평가합니다.
방법
설계: PRODON-AR 연구는 아르헨티나의 11개 중환자실에서 수행되는 전향적, 다기관, 무작위 대조 시험입니다. 모집은 2023년 6월 1일에 시작되어 250명의 잠재적 기증자가 등록될 때까지 계속됩니다. 참가자는 복와위(중재) 또는 앙와위(대조)에 무작위 배정됩니다. 무작위화는 전자적이며 비맹검입니다.
포함 기준: 국가 프로토콜에 따른 확인된 뇌사, 다기관 기증 자격, 기증에 대한 문서화된 반대 없음.
제외 기준: 복와위에 대한 금기증(예: 척추 불안정성, 주요 복부 상처). 뇌사 확인과 복와위 사이의 간격이 12시간을 초과하거나, 주요 변수 데이터의 20% 이상이 누락되거나, 의학적 상태로 인해 앙와위로 복귀가 필요한 경우 잠재적 기증자는 분석에서 제외됩니다.
절차: 뇌사 확인 후, 환기는 VC-CMV 모드로 설정되며, 호기량은 예측 체중 kg당 6-8 mL, PEEP 8-12 cmH₂O, 호흡수는 PaCO₂ 35-45 mmHg 유지를 위해, FiO₂는 SpO₂ 94-98% 유지를 위해, 그리고 흡기 시간 0.8-1.0초로 설정됩니다.
기준 평가(앙와위에서)는 다음을 포함합니다:
- 침윤에 대한 흉부 X-선 또는 CT,
- 호흡 역학(최고, 고원, 총 PEEP, ΔP, 순응도, 저항),
- 선택적 폐 초음파 for aeration scoring,
- 동맥혈 가스 분석(PaO₂/FiO₂, 염기 과잉, 중탄산염, SpO₂),
- 혈관 수축제 요구량(μg/kg/min),
- 복강 내 압력(mmHg) 및 요량(mL/h).
기준 평가 후, 잠재적 기증자는 복와위 또는 앙와위에 무작위 배정됩니다. 복와위에 배정된 자는 기관 프로토콜에 따라 돌려질 것입니다. 재평가는 무작위 배정 후 8-12시간 후와 장기 채취 전에 다시 수행됩니다. 합병증이 기록됩니다. 복와위 그룹에서, 기증자는 수술 준비 전까지 복와위를 유지하며, 3시간마다 머리와 사지 재배치를 합니다. 채취를 위해, 모든 기증자는 수술실로 이송 전 앙와위로 돌아갑니다.
결과 주요: 이식에 적합한 폐의 수. 부차적: 이식된 장기의 수, PaO₂/FiO₂ 비율, 호흡 역학, 혈관 수축제 요구량, 및 혈역학적 변수.
통계 분석 기술 통계(평균, 중앙값, 표준 편차, 사분위 범위)는 연속 변수를 요약할 것입니다. 범주형 변수는 빈도와 백분율로 표현됩니다.
추론 분석:
주요 결과: 복와위와 폐 적합성 간의 연관성을 평가하는 로지스틱 회귀, 연령, 성별, 뇌사부터 복와위까지의 시간, 및 동반 질환으로 조정됨(95% 신뢰 구간을 가진 오즈비).
부차적 결과: t-검정/ANOVA 또는 Mann-Whitney/Kruskal-Wallis를 통한 그룹 비교. P<0.05는 유의성을 나타냅니다. 하위 그룹 분석은 복와위 타이밍과 무기폐 존재의 효과를 탐색할 것입니다. 분석은 JASP(버전 2021)를 사용할 것입니다.
표본 크기: 6%의 기준 폐 적합성 비율(INCUCAI 데이터 기준), 10% 예상 개선, α=0.05, 검정력=80%, 및 10% 예상 손실을 기반으로, 비율에 대한 Student t-검정을 사용하여 총 250명의 잠재적 기증자(125명/그룹)가 필요합니다.
윤리: 이 시험은 아르헨티나의 이식 가능한 폐의 심각한 부족을 다룹니다. 중환자 치료에서 복와위의 이점에 대한 증거는 강력하지만, 뇌사 후 잠재적 기증자에서의 데이터는 여전히 부족합니다. 이 연구는 국가 법률(법률 17.132, 25.326, 26.629, 27.447 및 법령 1089/2012)에 따라 확인된 뇌사가 있는 사망자를 포함하며, 생존자에게 위험을 초래하지 않습니다. 반면, 이 연구는 아르헨티나 보건부에 의해 공식적으로 검토 및 승인되었으며, INCUCAI(국립 중앙 단일 절제 및 이식 조정 기관)의 연구 윤리 위원회가 관리하며, 참조 번호 EX-2024-43540732-APN-INCUCAI#MS입니다.
모든 데이터는 데이터 보호 규정에 따라 익명화됩니다. 사망 기증자의 포함은 사전 동의가 필요하지 않습니다(법률 27.447, 8장; CIOMS 지침 10 예외). 이 연구는 장기 채취를 방해하지 않으며, SINTRA(국가 채취 및 이식 정보 시스템)에 이미 문서화된 표준 임상 측정에 의존합니다.
생물학적 샘플은 일상적인 혈액 및 요 분석으로 제한되며, 검사 후 즉시 폐기됩니다. 유전자 연구 또는 물질 저장은 계획되지 않았습니다. 각 현장은 경험 많은 이식 전문가가 이끕니다. 주요 연구자는 기증자 관리 및 연구 조정에서 광범위한 경험을 가지고 있습니다.
기밀성: 모든 참가자 데이터는 기밀로 유지됩니다. 익명화되고 승인된 정보만 분석 및 출판에 사용됩니다.
결과 출판 정책: 결과는 고영향 저널에 제출되고 아르헨티나 의학, 중환자 치료, 및 이식 학회와 공유될 것입니다. 이해 상충 공개를 포함한 윤리적 및 법적 출판 기준이 엄격히 준수될 것입니다.
이해 상충: 연구자들은 이해 상충이 없음을 선언합니다.
연구 유형
등록 (실제)
단계
- 해당 없음
연락처 및 위치
연구 장소
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Buenos Aires
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Monte Grande, Buenos Aires, 아르헨티나, 1842
- Hospital de Alta Complejidad del Bicentenario Esteban Echeverría
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참여기준
자격 기준
공부할 수 있는 나이
- 성인
- 고령자
건강한 자원 봉사자를 받아들입니다
설명
포함 기준:
- 신경학적 기준으로 사망한 환자
- 18세에서 70세 사이
- 다기관 기증자 기준 충족
- 기증에 반대하지 않는 경우
제외 기준:
- 장기 기증을 명시적으로 거부한 환자
- 어떤 이유로든 복와위 자세를 취할 수 없는 환자
- 장기 기증에 금기증이 있는 사망자
제거 기준
- 뇌사 진단과 복와위 자세 간 시간이 12시간 초과
- 주요 변수 데이터의 20% 이상 손실
- 어떤 이유로든 환자를 복와위 자세에서 앙와위 자세로 변경해야 하는 경우
공부 계획
연구는 어떻게 설계됩니까?
디자인 세부사항
- 주 목적: 지지 요법
- 할당: 무작위
- 중재 모델: 병렬 할당
- 마스킹: 없음(오픈 라벨)
무기와 개입
참가자 그룹 / 팔 |
개입 / 치료 |
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실험적: 복와위
실험군에 배정된 잠재 기증자는 엎드린 자세로 위치하게 됩니다.
이 자세는 장기 적출을 위해 수술실에 들어가기 1시간 전까지 유지됩니다.
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집단 간에 차이가 있는 유일한 중재는 실험군에 배정된 잠재적 기증자들이 절제술을 위해 수술실에 들어갈 때까지 복와위 자세로 유지된다는 점입니다.
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간섭 없음: 누운 자세
대조군(앙와위 자세)에 배정된 잠재적 기증자는 기존 치료를 받으며 그 자세를 유지할 것입니다.
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연구는 무엇을 측정합니까?
주요 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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잠재적인 폐 기증자
기간: 평가는 잠재적 기증자가 장기 적출을 위해 수술실에 들어가기 1시간 이내에 실시됩니다.
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잠재적 기증자가 장기 적출을 위해 수술실에 들어가기 전에, 스페인 이식 학회에서 정한 기준에 따라 해당 개인이 폐 기증자로서 적격한지 여부가 결정됩니다.
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평가는 잠재적 기증자가 장기 적출을 위해 수술실에 들어가기 1시간 이내에 실시됩니다.
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2차 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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절제 및 이식된 장기
기간: 데이터는 절차 후 절제 후 최대 2일 이내에 INCUCAI 웹사이트에서 수집됩니다.
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각 피험자에서 절제된 장기는 기록되며, 그 중 실제로 수혜자에게 이식된 장기도 기록됩니다.
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데이터는 절차 후 절제 후 최대 2일 이내에 INCUCAI 웹사이트에서 수집됩니다.
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혈압상승제 요구량
기간: 혈관수축제 요구량은 세 시점에서 평가됩니다: 1. 뇌사 진단 직후 2. 뇌사 진단 후 12시간 3. 장기 적출 수술실 입실 전
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바소프레서 약물 요구 사항이 기록되며, 사용된 특정 약물과 투여된 용량(μg/kg/min 단위)이 포함됩니다.
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혈관수축제 요구량은 세 시점에서 평가됩니다: 1. 뇌사 진단 직후 2. 뇌사 진단 후 12시간 3. 장기 적출 수술실 입실 전
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공동 작업자 및 조사자
협력자
수사관
- 수석 연구원: Pablo Centeno, Dr., Hospital de Alta Complejidad del Bicentenario Esteban Echeverría
간행물 및 유용한 링크
일반 간행물
- Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. doi: 10.1056/NEJMoa1214103. Epub 2013 May 20.
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