Posição Prona vs Posição Supina em Dadores de Órgãos Potenciais: Ensaio Clínico Multicêntrico (PRODONAR)

Este protocolo segue as diretrizes SPIRIT (Itens Padrão do Protocolo: Recomendações para Ensaios de Intervenção).

Introdução: O transplante de órgãos substitui um órgão em falência por um de um dador. A ablação permite a remoção de órgãos para uso terapêutico em recetores com falência orgânica terminal. Na Argentina, em fevereiro de 2023, 9.650 pessoas estavam na lista nacional de espera, incluindo 290 que necessitavam de transplante pulmonar. Em 2022, 767 dadores reais geraram 2.090 órgãos, dos quais apenas 40 pulmões foram transplantados, representando 1,9% de todos os transplantes.

O pulmão continua a ser um dos órgãos mais difíceis de obter devido a critérios de seleção rigorosos e rápida deterioração funcional após morte cerebral (MC). Países como Espanha, que lideram as taxas globais de doação, alargaram os critérios de dadores ("dadores com critérios expandidos"), demonstrando que o uso de pulmões marginais não aumenta a mortalidade do recetor.

Após MC, a ativação do sistema nervoso simpático desencadeia uma resposta inflamatória massiva que leva a danos endoteliais e alveolares. Os potenciais dadores (PDs) sob ventilação mecânica invasiva (VMI) experienciam stress inflamatório adicional. A paralisia neuromuscular e a falta de esforço respiratório promovem atelectasia, particularmente nas regiões pulmonares dependentes, comprometendo assim o matching ventilação-perfusão (V/Q). O teste de apneia e a exposição a FiO₂ 100% podem agravar a atelectasia através da lavagem de azoto. Além disso, a ausência de reflexo da tosse predispõe à retenção de secreções e infeção, reduzindo a viabilidade pulmonar e prejudicando secundariamente a função de outros órgãos através de hipóxia sistémica e inflamação.

Fundamentação: A gestão ventilatória em PDs visa preservar a função pulmonar, reduzir lesões induzidas por VMI e manter trocas gasosas ótimas, evitando o colapso alveolar e a hiperdistensão. A ventilação protetora pulmonar (volume corrente 6-8 mL/kg de peso corporal previsto e pressão positiva expiratória final, PEEP, adequada) mantém-se padrão; no entanto, a proporção de pulmões adequados para obtenção permanece baixa.

As manobras de recrutamento, anteriormente usadas na SDRA, são agora evitadas devido à sua associação com aumento da mortalidade (estudo ART, 2018). Por sua vez, o posicionamento prono (PP) demonstrou vários benefícios clínicos na SDRA, melhorando a oxigenação e reduzindo lesão pulmonar induzida por ventilador. O PP promove ventilação mais homogénea, recruta áreas pulmonares dorsais, melhora a oxigenação e melhora a função ventricular direita sem compromisso hemodinâmico significativo. Estudos como o PROSEVA demonstraram redução de paragens cardíacas e melhor função orgânica extrapulmonar em doentes em PP.

Em PDs, o PP poderia melhorar de forma semelhante a oxigenação e a hemodinâmica, facilitando a gestão do dador e aumentando a adequação orgânica. O estudo PRODON-AR testará se o PP após certificação de MC aumenta a proporção de pulmões adequados para transplante em comparação com o posicionamento supino padrão (SP).

Objetivo primário: Avaliar se o PP precoce após certificação de MC aumenta o número de pulmões que cumprem critérios de adequação para transplante. Objetivo secundário: Avaliar o efeito do PP na estabilidade hemodinâmica e na disponibilidade de outros órgãos transplantáveis.

Métodos

Desenho: O estudo PRODON-AR é um ensaio controlado randomizado (ECR) prospetivo, multicêntrico, realizado em 11 unidades de cuidados intensivos (UCIs) na Argentina. O recrutamento começou em 1 de junho de 2023 e continuará até 250 PDs serem incluídos. Os participantes serão randomizados para PP (intervenção) ou SP (controlo). A randomização será eletrónica e não cega.

Critérios de inclusão: MC confirmada de acordo com protocolo nacional, elegibilidade para doação multi-orgânica e sem oposição documentada à doação.

Critérios de exclusão: contraindicações para PP (ex.: instabilidade espinhal, feridas abdominais maiores). Os PDs serão excluídos da análise se o intervalo entre certificação de MC e PP exceder 12 h, mais de 20% dos dados de variáveis-chave estiverem em falta, ou se condições médicas exigirem regresso a SP.

Procedimento: Após certificação de MC, a ventilação será definida em modo VC-CMV com volume corrente 6-8 mL/kg de peso corporal previsto, PEEP 8-12 cmH₂O, frequência respiratória para manter PaCO₂ 35-45 mmHg, FiO₂ para SpO₂ 94-98%, e tempo inspiratório 0,8-1,0 s.

A avaliação basal (em SP) inclui:

• Radiografia de tórax ou TC para infiltrados,
• Mecânica respiratória (pico, planalto, PEEP total, ΔP, complacência, resistência),
• Ultrassonografia pulmonar opcional para pontuação de aeração,
• Gasimetria arterial (PaO₂/FiO₂, excesso de base, bicarbonato, SpO₂),
• Necessidade de vasopressores (μg/kg/min),
• Pressão intra-abdominal (mmHg) e débito urinário (mL/h).

Após avaliação basal, os PDs serão randomizados para PP ou SP. Os atribuídos a PP serão virados seguindo protocolos institucionais. A reavaliação ocorrerá 8-12 h após randomização e novamente antes da obtenção de órgãos. As complicações serão registadas. No grupo PP, o dador permanece prono até à preparação para cirurgia, com reposicionamento da cabeça e membros a cada 3 h. Para obtenção, todos os dadores são devolvidos a SP antes da transferência para o bloco operatório.

Resultados Primário: número de pulmões adequados para transplante. Secundários: número de órgãos transplantados, rácio PaO₂/FiO₂, mecânica respiratória, necessidade de vasopressores e variáveis hemodinâmicas.

Análise Estatística Estatísticas descritivas (média, mediana, DP, IQR) sumarizarão variáveis contínuas. Variáveis categóricas serão expressas como frequências e percentagens.

Análise inferencial:

Resultado primário: regressão logística avaliando a associação entre PP e adequação pulmonar, ajustada para idade, sexo, tempo desde MC até PP e comorbilidades (odds ratio com IC 95%).

Resultados secundários: comparações entre grupos via teste t/ANOVA ou Mann-Whitney/Kruskal-Wallis conforme apropriado. P<0,05 indicará significância. A análise de subgrupos explorará o efeito do momento do PP e presença de atelectasia. As análises usarão JASP (versão 2021).

Tamanho da Amostra: Baseado numa taxa basal de adequação pulmonar de 6% (dados INCUCAI), melhoria esperada de 10%, α=0,05, poder=80% e perda antecipada de 10%, serão necessários 250 PDs (125/grupo) usando teste t de Student para proporções.

Ética: O ensaio aborda a escassez crítica de pulmões transplantáveis na Argentina. A evidência para benefícios do PP em cuidados intensivos é robusta, mas dados em PDs após MC permanecem escassos. O estudo envolve indivíduos falecidos com MC certificada ao abrigo da lei nacional (Leis 17.132, 25.326, 26.629, 27.447 e Decreto 1089/2012), não apresentando risco para pessoas vivas. Por sua vez, este estudo foi oficialmente revisto e aprovado pelo Ministério da Saúde da Argentina, gerido pelo comité de ética de investigação (CEI) do INCUCAI (INSTITUTO NACIONAL CENTRAL ÚNICO COORDINADOR DE ABLAÇÃO E IMPLANTE), sob o número de referência EX-2024-43540732-APN-INCUCAI#MS.

Todos os dados serão anonimizados de acordo com regulamentos de proteção de dados. A inclusão de dadores falecidos não requer consentimento informado (Lei 27.447, Capítulo VIII; exceção da Diretriz 10 da CIOMS). O estudo não interfere com a obtenção de órgãos e baseia-se em medições clínicas padrão já documentadas no SINTRA (Sistema Nacional de Informação para Obtenção e Transplante).

As amostras biológicas limitam-se a análises de sangue e urina de rotina e são descartadas imediatamente após teste. Não estão planeados estudos genéticos ou armazenamento de material. Cada local é liderado por um profissional de transplante experiente. O investigador principal tem vasta experiência em gestão de dadores e coordenação de investigação.

Confidencialidade: Todos os dados dos participantes permanecerão confidenciais. Apenas informação anonimizada e autorizada será usada para análise e publicação.

Política de Publicação de Resultados: Os resultados serão submetidos a revistas de alto impacto e partilhados com as Sociedades Argentina de Medicina, Cuidados Intensivos e Transplante. Padrões éticos e legais de publicação, incluindo divulgação de conflitos de interesse, serão estritamente seguidos.

Conflito de Interesses: Os investigadores declaram não ter conflitos de interesse.