Posición Prona vs Supina en Donantes de Órganos Potenciales: Ensayo Clínico Multicéntrico (PRODONAR)

Este protocolo sigue las directrices SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials).

Introducción: El trasplante de órganos reemplaza un órgano que falla por uno de un donante. La ablación permite la extracción de órganos para uso terapéutico en receptores con fallo orgánico terminal. En Argentina, hasta febrero de 2023, 9.650 personas estaban en la lista de espera nacional, incluyendo 290 que requerían trasplante de pulmón. En 2022, 767 donantes reales generaron 2.090 órganos, de los cuales solo se trasplantaron 40 pulmones, representando el 1,9% de todos los trasplantes.

El pulmón sigue siendo uno de los órganos más difíciles de obtener debido a criterios de selección estrictos y rápida deterioración funcional tras la muerte cerebral (MC). Países como España, que lideran las tasas mundiales de donación, han ampliado los criterios de donantes ("donantes con criterios expandidos"), demostrando que el uso de pulmones marginales no aumenta la mortalidad del receptor.

Tras la MC, la activación del sistema nervioso simpático desencadena una respuesta inflamatoria masiva que conduce a daño endotelial y alveolar. Los donantes potenciales (DPs) bajo ventilación mecánica invasiva (VMI) experimentan estrés inflamatorio adicional. La parálisis neuromuscular y la falta de esfuerzo respiratorio promueven la atelectasia, particularmente en las regiones pulmonares dependientes, comprometiendo así el ajuste ventilación-perfusión (V/Q). La prueba de apnea y la exposición a FiO₂ 100% pueden empeorar la atelectasia mediante el lavado de nitrógeno. Además, la ausencia de reflejo de la tos predispone a la retención de secreciones e infección, reduciendo la viabilidad pulmonar y deteriorando secundariamente la función de otros órganos a través de hipoxia sistémica e inflamación.

Fundamento: El manejo ventilatorio en DPs tiene como objetivo preservar la función pulmonar, reducir la lesión inducida por VMI y mantener un intercambio de gases óptimo mientras se previene el colapso alveolar y la sobredistensión. La ventilación protectora pulmonar (volumen tidal 6-8 mL/kg de peso corporal previsto y presión positiva al final de la espiración, PEEP, adecuada) sigue siendo estándar; sin embargo, la proporción de pulmones adecuados para la obtención sigue siendo baja.

Las maniobras de reclutamiento, anteriormente utilizadas en SDRA, ahora se evitan debido a su asociación con mayor mortalidad (estudio ART, 2018). A su vez, la posición prona (PP) ha demostrado varios beneficios clínicos en SDRA, mejorando la oxigenación y reduciendo la lesión pulmonar inducida por el ventilador. La PP promueve una ventilación más homogénea, recluta áreas pulmonares dorsales, mejora la oxigenación y mejora la función del ventrículo derecho sin compromiso hemodinámico significativo. Estudios como PROSEVA demostraron reducción de paradas cardíacas y mejor función orgánica extrapulmonar en pacientes en PP.

En DPs, la PP podría mejorar de manera similar la oxigenación y la hemodinámica, facilitando el manejo del donante y aumentando la idoneidad de los órganos. El estudio PRODON-AR probará si la PP tras la certificación de MC aumenta la proporción de pulmones adecuados para trasplante en comparación con la posición supina estándar (SP).

Objetivo principal: Evaluar si la PP temprana tras la certificación de MC aumenta el número de pulmones que cumplen los criterios de idoneidad para trasplante. Objetivo secundario: Evaluar el efecto de la PP en la estabilidad hemodinámica y en la disponibilidad de otros órganos trasplantables.

Métodos

Diseño: El estudio PRODON-AR es un ensayo controlado aleatorizado (ECA) prospectivo y multicéntrico realizado en 11 unidades de cuidados intensivos (UCI) en Argentina. El reclutamiento comenzó el 1 de junio de 2023 y continuará hasta que se incluyan 250 DPs. Los participantes serán aleatorizados a PP (intervención) o SP (control). La aleatorización será electrónica y no enmascarada.

Criterios de inclusión: MC confirmada según protocolo nacional, elegibilidad para donación multiorgánica y sin oposición documentada a la donación.

Criterios de exclusión: Contraindicaciones para PP (p. ej., inestabilidad espinal, heridas abdominales mayores). Los DPs serán excluidos del análisis si el intervalo entre la certificación de MC y la PP excede 12 h, faltan más del 20% de los datos de variables clave, o si condiciones médicas requieren el retorno a SP.

Procedimiento: Tras la certificación de MC, la ventilación se establecerá en modo VC-CMV con volumen tidal 6-8 mL/kg de peso corporal previsto, PEEP 8-12 cmH₂O, frecuencia respiratoria para mantener PaCO₂ 35-45 mmHg, FiO₂ para SpO₂ 94-98%, y tiempo inspiratorio 0,8-1,0 s.

La evaluación basal (en SP) incluye:

• Radiografía de tórax o TC para infiltrados,
• Mecánica respiratoria (pico, meseta, PEEP total, ΔP, compliance, resistencia),
• Ecografía pulmonar opcional para puntuación de aireación,
• Gasometría arterial (PaO₂/FiO₂, exceso de base, bicarbonato, SpO₂),
• Requisito de vasopresores (μg/kg/min),
• Presión intraabdominal (mmHg) y diuresis (mL/h).

Tras la basal, los DPs serán aleatorizados a PP o SP. Los asignados a PP serán girados siguiendo protocolos institucionales. La reevaluación ocurrirá 8-12 h después de la aleatorización y nuevamente antes de la obtención de órganos. Se registrarán las complicaciones. En el grupo PP, el donante permanece en prono hasta la preparación para cirugía, con reposicionamiento de cabeza y extremidades cada 3 h. Para la obtención, todos los donantes son devueltos a SP antes de la transferencia al quirófano.

Resultados Primario: número de pulmones adecuados para trasplante. Secundarios: número de órganos trasplantados, relación PaO₂/FiO₂, mecánica respiratoria, requisito de vasopresores y variables hemodinámicas.

Análisis Estadístico Estadísticas descriptivas (media, mediana, DE, RIC) resumirán variables continuas. Las variables categóricas se expresarán como frecuencias y porcentajes.

Análisis inferencial:

Resultado primario: regresión logística evaluando la asociación entre PP e idoneidad pulmonar, ajustada por edad, sexo, tiempo desde MC hasta PP y comorbilidades (odds ratio con IC 95%).

Resultados secundarios: comparaciones de grupo mediante prueba t/ANOVA o Mann-Whitney/Kruskal-Wallis según corresponda. P<0,05 indicará significación. El análisis de subgrupos explorará el efecto del momento de la PP y la presencia de atelectasia. Los análisis utilizarán JASP (versión 2021).

Tamaño Muestral: Basado en una tasa basal de idoneidad pulmonar del 6% (según datos INCUCAI), mejora esperada del 10%, α=0,05, potencia=80% y pérdida anticipada del 10%, se requerirán 250 DPs (125/grupo) usando prueba t de Student para proporciones.

Ética: El ensayo aborda la crítica escasez de pulmones trasplantables en Argentina. La evidencia de los beneficios de la PP en cuidados críticos es sólida, pero los datos en DPs tras MC siguen siendo escasos. El estudio involucra individuos fallecidos con MC certificada bajo ley nacional (Leyes 17.132, 25.326, 26.629, 27.447 y Decreto 1089/2012), sin representar riesgo para personas vivas. A su vez, este estudio fue oficialmente revisado y aprobado por el Ministerio de Salud de Argentina, gestionado por el comité de ética de la investigación (CEI) de INCUCAI (INSTITUTO NACIONAL CENTRAL ÚNICO COORDINADOR DE ABLACIÓN E IMPLANTE), bajo el número de referencia EX-2024-43540732-APN-INCUCAI#MS.

Todos los datos serán anonimizados según regulaciones de protección de datos. La inclusión de donantes fallecidos no requiere consentimiento informado (Ley 27.447, Capítulo VIII; excepción de la Directriz 10 de CIOMS). El estudio no interfiere con la obtención de órganos y se basa en mediciones clínicas estándar ya documentadas en SINTRA (Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante).

Las muestras biológicas se limitan a análisis rutinarios de sangre y orina y se desechan inmediatamente después de la prueba. No se planifican estudios genéticos ni almacenamiento de material. Cada sitio está dirigido por un profesional de trasplantes con experiencia. El investigador principal tiene amplia experiencia en manejo de donantes y coordinación de investigación.

Confidencialidad: Todos los datos de los participantes serán confidenciales. Solo se utilizará información anonimizada y autorizada para análisis y publicación.

Política de Publicación de Resultados: Los hallazgos se enviarán a revistas de alto impacto y se compartirán con las Sociedades Argentinas de Medicina, Cuidados Intensivos y Trasplante. Se seguirán estrictamente los estándares éticos y legales de publicación, incluida la declaración de conflictos de interés.

Conflicto de Intereses: Los investigadores declaran no tener conflictos de interés.