키르기스스탄 1차 진료에서 성인의 호흡기 감염에 대한 항생제 치료를 최적화하기 위한 CRP 및 환자 정보 안내서 (2CARE INSTALL)

배경 항생제 내성(AMR)은 특히 키르기스스탄에서 심각한 글로벌 건강 위협으로 작용하고 있으며, 항생제의 과용 및 오용이 이 위기를 부추기고 있습니다. 항생제의 쉬운 일반의약품 구매 가능성은 널리 퍼진 오용으로 이어져, 일반적인 병원체 사이에서 내성이 증가하고 있습니다. 이는 감염에 대한 효과적인 치료를 약화시키고, 의료 비용과 사망률을 증가시킵니다. 키르기스스탄이 중앙아시아 및 유럽 항생제 내성 감시(CAESAR) 네트워크의 일부이지만, 부적절한 데이터 보고, 제한된 자원, 합리적인 항생제 사용에 대한 불충분한 교육과 같은 도전에 직면하고 있습니다. 국가 행동 계획과 CIS 차원의 공동 이니셔티브를 포함한 노력이 진행 중이며, 이는 공중 보건 교육, 예방 접종 및 의료 교육에 초점을 맞추고 있습니다. C-반응성 단백질(CRP) 검사와 같은 개선된 진단 도구는 박테리아와 바이러스 감염을 구별함으로써 불필요한 항생제 처방을 줄이는 데 유망한 결과를 보였습니다.

키르기스스탄의 COORDINATE 임상시험은 CRP 현장 진단 검사(POCT)가 환자 안전을 저해하지 않으면서 호흡기 감염(RTIs)에 대한 항생제 사용을 효과적으로 감소시킨다는 것을 입증했습니다. 이 연구 결과는 보건부가 일차 의료에서 CRP POCT의 전국적 시행을 계획하도록 촉진했습니다. 그러나 성인을 위한 적절한 CRP 임계값을 설정하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 항생제가 없는 환자 정보 안내서(PILs)와 같은 보완적 전략은 적절한 항생제 사용에 대해 대중을 교육하고, 대체 증상 관리법을 촉진하며, 환자의 불필요한 처방 요구를 줄일 수 있습니다. 이러한 조치들은 함께 항생제 관리 개선, AMR 완화 및 공중 보건 결과 향상에 기여할 수 있습니다.

연구팀은 2CARE 연구에서 다음과 같은 도전 과제를 다룰 것입니다:

1. AMR 상황에 대한 적절한 이해는 CRP POCT 사용과 결합되어 항생제 사용을 추가적으로 낮출 수 있습니다. 따라서 이러한 이해는 환자에게 심어져야 합니다. 이를 돕기 위해, 본 연구에서는 상담 시 서면 자료(PILs) 사용을 평가합니다.
2. 어떤 CRP 임계값을 선택할 것인가: 낮은 임계값은 항생제 사용을 크게 줄이지 못할 수 있는 반면, 높은 임계값은 항생제 사용을 상당히 줄일 수 있지만, 박테리아성 폐렴의 치료 부족 위험으로 인해 부작용(입원, 더 긴 회복 기간) 발생률이 높아질 가능성이 있습니다. 관련 임계값을 식별하기 위해, 급성 호흡기 감염을 호소하는 성인 환자에게 적용되는 CRP 값을 평가하기 위해 가이드라인을 검토합니다.

목적 본 연구는 키르기스 일차 의료에서 급성 호흡기 증상을 호소하는 성인에서 CRP 수치와 PILs가 항생제 처방에 미치는 영향을 결정하는 것을 목표로 합니다.

목표

1. PILs가 참가자의 항생제 복용 경향을 줄이는 효과와 입원 증가 없이 PILs의 안전성을 평가합니다.
2. 급성 호흡기 감염이 있는 성인을 위해 선택된 CRP 임계값(낮음, 중간, 높음)의 효과성과 안전성을 평가합니다.

연구 환경 본 연구는 COORDINATE 임상시험의 의료 센터(HCs)와 새로 선정된 현장을 통합할 것이며, 이는 물류 편의성, 교통 인프라 및 환자 유동성을 기준으로 선정됩니다. 가족 의사, 간호사 및 장비가 제한된 농촌 클리닉의 펠드셔를 포함한 일차 의료 종사자(HCWs)가 참여할 것입니다. 새 현장의 HCWs는 CRP 검사, 해석 및 환자 정보 안내서(PILs) 제공에 대한 교육을 받을 것이며, COORDINATE 현장의 HCWs는 기술을 재정비할 것입니다. 교육은 Aidian QuickRead Go 장비를 사용하고 CRP 임계값을 다룰 것입니다. 현장별 특성은 공변량 분석과 하위 집단 분석에서 다루어져 의료 서비스 제공 및 결과에 미치는 영향을 이해할 것입니다.

참가자 급성 호흡기 감염(ARTIs) 및 기침, 호흡 곤란, 인후통, 코막힘 또는 천명음과 같은 증상을 가진 18세에서 70세 사이의 성인 환자가 두 차례의 겨울과 초봄 기간(2025년 및 2026년) 동안 정상 근무 시간에 15개 선정된 일차 의료 센터에서 선별될 것입니다. 적격 참가자는 서면 동의서를 제공하고 연구 요구사항을 준수해야 합니다. 제외 기준에는 심각하거나 말기 질환, 면역 억제, 최근 항생제 사용, 임신, 추적 관찰 참여 불능 또는 동의 제공 의사 없음이 포함됩니다.

절차 연구팀은 의료 센터에서 환자를 선별하여 적격 참가자를 식별하고, 참가자는 서면 또는 구두 형식으로 동의서를 제공할 것입니다. 키르기스스탄의 평균 기대 수명으로 인해 모든 인종 및 양성의 70세까지의 환자가 포함될 것입니다. 등록 시, 연구팀은 비슈케크 중앙 사무소의 연구자에게 연락하여 고유 참가자 ID를 할당하고 참가자를 6개 그룹 중 하나에 무작위 배정할 것입니다. 모든 후속 연구 절차는 의료 종사자의 사무실에서 이루어질 것이며, 일반적으로 의사 또는 펠드셔가 수행하고 종종 간호사의 도움을 받습니다.

중재 모든 참가자는 사전 교육을 받은 의료 종사자(HCW)와의 상담 중 Aidian QuickRead Go 장비를 사용하여 CRP POCT 검사를 받을 것입니다. 항생제 처방은 할당된 CRP 절단값 하위 그룹(>20 mg/L, >40 mg/L, >60 mg/L)에 따라 이루어지며, 결과는 사례 보고서 양식(CRF)에 기록되고 환자에게 쉬운 언어로 설명될 것입니다. A 그룹(AX, AY, AZ)의 참가자는 항생제 처방 여부와 관계없이 환자 정보 안내서(PIL)를 추가로 받을 것이며, 바이러스 감염이 의심될 때 낮은 CRP 수치에서 항생제를 피하는 중요성을 강조합니다. 맹검 연구자에 의해 3일, 7일, 14일 및 21일에 추적 전화가 이루어질 것이며, 모든 참가자는 증상이 악화되거나 개선되지 않을 경우 키르기스스탄의 표준 ARTI 관리 관행에 따라 추가 치료를 받도록 권고받을 것입니다.

중단 또는 중재 수정 기준 각 참가자는 21일 동안 임상시험에 참여하여 모든 부작용(AEs)을 보고하며, 심각한 부작용(SAEs)은 주 연구자, 생물통계학자 및 3명의 학계 구성원(키르기스 1명, 덴마크 2명)으로 구성된 안전 위원회가 검토할 것입니다. SAEs는 24시간 이내에 주 연구자에게, 14일 이내에 안전 위원회에 보고되어야 합니다. 안전 위원회는 안전 문제 발생 시 임상시험을 중단할 수 있으며, 임상시험이 조기 종료될 경우 참가자에게 통지되고 추적 치료가 제공될 것입니다. 임상시험에서의 중단은 동의 철회 또는 프로토콜 위반으로 인해 발생할 수 있지만, 참가자는 이유를 제공할 필요가 없습니다. 중단을 초래하는 AEs는 추적 관찰될 것이며, 중단 시점까지 수집된 데이터는 분석에 포함될 것입니다. 추적 관찰 기간 동안 충족된 제외 기준은 자동으로 중단을 초래하지 않으며, 참가자는 대체되지 않습니다.

표본 크기 및 검정력 계산 본 연구는 최대 5%의 추적 관찰 손실을 고려하면서 두 가지 주요 결과를 평가하기 위해 1,050명의 참가자를 모집하는 것을 목표로 합니다. 환자 정보 안내서(PILs)로 항생제 사용을 10% 포인트 감소(40%에서 30%로)시키는 것을 90% 검정력과 5% 유의 수준으로 검출하기 위해서는 1,012명의 참가자가 필요합니다. 안전 결과의 경우, 입원률(예상 5%)에서 5% 포인트 마진으로 비열등성을 보장하기 위해서는 978명의 참가자가 필요합니다. 이러한 계산은 연구의 주요 결과를 신뢰성 있게 평가할 수 있는 충분한 검정력을 보장합니다.

통계 방법 연구는 거주지, 연령, 성별 및 직업과 같은 기저 특성을 연속 변수에 대해 사분위 범위를 포함한 중앙값(Kruskal-Wallis 검정으로 검정)과 범주형 변수에 대해 백분율(카이제곱 검정으로 검정)을 사용하여 분석할 것입니다. 결과는 선형 회귀를 통한 위험 차이(RD)와 로지스틱 회귀를 통한 오즈비(OR)로 평가되며, 일반화 추정 방정식(GEE)을 사용하여 상관관계를 조정할 것입니다. PIL과 CRP 중재의 효과는 별도로 분석되며, 다른 중재에 대한 조정이 이루어질 것입니다. 500명의 참가자(목표의 50%) 이후 중간 분석이 수행되어 중재가 명확한 이점, 해악 또는 무용성을 보일 경우 조기 임상시험 종료가 가능할 것입니다. 하위 집단 분석은 연령 그룹(18-44/45-59/60-70), 도시/농촌 환경, 클리닉 유형 및 성별에 따른 결과를 탐구할 것입니다.

임상시험 상태 프로토콜 버전 2.1. 2024년 12월 2일. 모집 시작 예정일은 2025년 1월입니다. 모집 종료 예정일은 2026년 3월입니다.

선언 연구 참여에 대한 윤리 승인 및 동의 2CARE 무작위 대조 시험에 대한 윤리 승인은 학자 M. 미라힘모프 국립 심장학 및 내과학 센터 윤리 위원회 위원장 및 기타 위원을 포함한 윤리 위원회 회의에서 획득되었습니다. 회의 중 연구 프로토콜이 검토되었으며, 주 연구자가 중재에 관한 질문에 답변했습니다. 결정은 각 구성원에 의해 문서화되고 서명되었습니다(참조 번호 10 27.11.2024). 앞서 언급한 바와 같이, 연구 포함 전 참가자는 동의서에 서명하도록 요청받을 것이며, 그렇지 않으면 참가자는 연구에 포함될 수 없습니다. 동의서는 CRF의 첫 페이지에 있습니다.

이해 상충 이해 상충이 없습니다.