CRP og patientinformationsfoldere til optimering af antibiotikabehandlinger til voksne med luftvejsinfektioner i primær sundhedspleje i Kirgisistan (2CARE INSTALL)

BAGGGRUND Antibiotikaresistens (AMR) udgør en betydelig global sundhedstrussel, især i Kirgisistan, hvor overforbrug og forkert brug af antibiotika har brændstof til krisen. Den lette tilgængelighed af antibiotika over disken har ført til udbredt misbrug, hvilket øger resistensen blandt almindelige patogener. Dette underminerer effektiv behandling af infektioner, øger sundhedsomkostningerne og dødeligheden. Selvom Kirgisistan er en del af det centralasiatiske og europæiske overvågningsnetværk for antibiotikaresistens (CAESAR), står landet over for udfordringer som utilstrækkelig datarapportering, begrænsede ressourcer og utilstrækkelig træning i rationel antibiotikabrug. Der er igangsat indsatser, herunder en national handlingsplan og et fælles CIS-initiativ for at tackle AMR, med fokus på offentlig uddannelse, vaccination og sundhedsuddannelse. Forbedrede diagnostiske værktøjer som C-reaktivt protein (CRP)-test har vist sig lovende til at reducere unødvendige antibiotikarecepter ved at skelne mellem bakterielle og virale infektioner.

COORDINATE-forsøget i Kirgisistan viste, at CRP point-of-care-testing (POCT) effektivt reducerer antibiotikabrugen ved luftvejsinfektioner (RTI'er) uden at kompromittere patientsikkerheden. Studiet resultater fik Sundhedsministeriet til at planlægge landsdækkende implementering af CRP POCT i primær sundhedspleje. Der er dog behov for yderligere forskning for at fastslå passende CRP-tærskler for voksne. Supplerende strategier som antibiotikafrie patientinformationer (PIL'er) kan uddanne offentligheden i passende antibiotikabrug, fremme alternativ symptomhåndtering og reducere patienternes efterspørgsel efter unødvendige recepter. Sammen kan disse foranstaltninger forbedre antibiotikastyring, mindske AMR og forbedre folkesundhedsresultater.

Forskningsholdet vil adressere disse udfordringer i 2CARE-studiet:

1. en tilstrækkelig forståelse af AMR-konteksten kan sammen med brugen af CRP POCT yderligere reducere antibiotikabrugen. Derfor skal denne forståelse indpodes i patienten. For at hjælpe hermed evalueres brugen af skriftligt materiale (PIL'er) i konsultationen i nærværende studie.
2. Hvilken CRP-tærskel der skal vælges: en lav tærskel reducerer måske ikke antibiotikabrugen meget, mens en høj tærskel kan reducere antibiotikabrugen betydeligt, men muligvis på bekostning af en højere rate af bivirkninger (indlæggelser, længere genopretningstider) på grund af risikoen for underbehandling af bakteriel lungebetændelse. For at identificere relevante tærskler gennemgås retningslinjer for at vurdere, hvilke CRP-værdier der anvendes hos voksne patienter med akut luftvejsinfektion.

FORMÅL Studiet har til formål at afgøre, hvordan CRP-niveauer og PIL'er påvirker antibiotikarecepter til voksne med akutte luftvejssymptomer i kirgisisk primær sundhedspleje.

MÅL

1. At evaluere effektiviteten af PIL'er til at reducere deltagernes tendens til at tage antibiotika og sikkerheden af PIL'er med hensyn til ikke at øge indlæggelsesrater.
2. At evaluere effektiviteten og sikkerheden af udvalgte CRP-tærskler (lav, mellem, høj) for voksne med akut luftvejsinfektion.

STUDIEINDSTILLING Studiet vil integrere sundhedscentre (HC'er) fra COORDINATE-forsøget og nyt udvalgte steder, valgt baseret på logistisk bekvemmelighed, transportinfrastruktur og patientflow. Primære sundhedsarbejdere (HCW'er), herunder familielæger, sygeplejersker og feldskærer i landklinikker med begrænset udstyr, vil deltage. HCW'er fra nye steder vil modtage træning i CRP-testning, fortolkning og uddeling af patientinformationer (PIL'er), mens dem fra COORDINATE-steder vil genopfriske deres færdigheder. Træningen vil bruge Aidian QuickRead Go-enheden og dække CRP-tærskelværdier. Stedsspecifikke karakteristika vil blive adresseret i kovariananalyse og undergruppesanalyse for at forstå deres indvirkning på sundhedsydelser og resultater.

DELTAGERE Voksne patienter i alderen 18 til 70 år med akutte luftvejsinfektioner (ARTI'er) og symptomer som hoste, åndenød, ondt i halsen, tilstoppet næse eller hvæsende vejrtrækning, der varer mindre end to uger, vil blive screenet i normale arbejdstimer over to vinter- og tidligt forårsperioder (2025 og 2026) på 15 udvalgte primære sundhedscentre. Berettigede deltagere skal give skriftligt informeret samtykke og overholde studie krav. Eksklusionskriterier inkluderer alvorlig eller terminal sygdom, immunsuppression, nylig antibiotikabrug, graviditet, manglende evne til at deltage i opfølgning eller uvillighed til at give samtykke.

PROCEDURER Forskningsholdet vil screene patienter på sundhedscentre for at identificere berettigede deltagere, som vil give informeret samtykke i skriftlig eller mundtlig form. Patienter af enhver etnicitet og begge køn, op til 70 år, vil blive inkluderet på grund af den gennemsnitlige levealder i Kirgisistan. Ved indmelding vil forskningsholdet kontakte en undersøger på centralkontoret i Bisjkek for at tildele et unikt deltager-ID og randomisere deltageren i en af seks grupper. Alle efterfølgende studie procedurer vil finde sted i sundhedsarbejderens kontor, typisk med en læge eller feldskærer, ofte assisteret af en sygeplejerske.

INTERVENTION Alle deltagere vil gennemgå CRP POCT-testning under deres konsultation med en forudtrænet sundhedsarbejder (HCW) ved hjælp af Aidian QuickRead Go-enheden. Antibiotikarecepter vil følge den tildelte CRP-afskæringsubgruppe (>20 mg/L, >40 mg/L, >60 mg/L), med resultater registreret i casereportformularen (CRF) og forklaret til patienter i almindeligt sprog. I grupperne A (AX, AY, AZ) vil deltagere også modtage en patientinformation (PIL), uanset antibiotikarecept, der understreger vigtigheden af at undgå antibiotika ved lave CRP-niveauer, når en viral infektion mistænkes. Opfølgning opkald vil blive udført af blindede forskere på dag 3, 7, 14 og 21, og alle deltagere vil blive rådet til at søge yderligere pleje, hvis symptomer forværres eller ikke forbedres, i henhold til standard ARTI-håndteringspraksis i Kirgisistan.

KRITERIER FOR AFBRYDELSE ELLER ÆNDRING AF INTERVENTIONER Hver deltager vil være involveret i forsøget i 21 dage for at rapportere eventuelle bivirkninger (AEs), med alvorlige bivirkninger (SAEs) gennemgået af et sikkerhedsudvalg bestående af hovedundersøgeren, en biostatistiker og tre akademiske medlemmer (en kirgisisk og to danske). SAEs skal rapporteres til hovedundersøgeren inden for 24 timer og til sikkerhedsudvalget inden for 14 dage. Sikkerhedsudvalget kan afbryde forsøget, hvis der opstår sikkerhedsbekymringer, og deltagere vil blive informeret og få opfølgning pleje, hvis forsøget slutter før tid. Afbrydelse fra forsøget kan ske på grund af trukket samtykke eller protokolovertrædelser, men deltagere er ikke forpligtet til at angive årsager. AEs, der fører til afbrydelse, vil blive fulgt op, og data indsamlet indtil afbrydelse vil blive inkluderet i analysen. Eksklusionskriterier opfyldt i opfølgning perioden vil ikke automatisk føre til afbrydelse, og deltagere vil ikke blive erstattet.

STIKPRØVESTØRRELSE OG POWERBEREGNING Studiet har til formål at rekruttere 1.050 deltagere for at evaluere begge primære resultater, mens der tages højde for op til 5% tab til opfølgning. For at påvise et 10 procentpoints fald i antibiotikabrug med patientinformationer (PIL'er) (fra 40% til 30%) med 90% power og 5% signifikans, kræves 1.012 deltagere. For sikkerhedsresultatet, at sikre ikke-underlegenhed med en margin på 5 procentpoint i indlæggelsesrater (forventet ved 5%), kræves 978 deltagere. Disse beregninger sikrer tilstrækkelig power til pålideligt at vurdere studiet primære resultater.

STATISTISKE METODER Studiet vil analysere baselinekarakteristika, såsom bopæl, alder, køn og erhverv, ved hjælp af medianer med interkvartilområder for kontinuerte variable (testet med Kruskal-Wallis test) og procenter for kategoriske variable (testet med chi-i-anden tests). Resultater vil blive vurderet som risikoforskelle (RD) gennem lineær regression og oddsratioer (OR) via logistisk regression, med justeringer for korrelationer ved hjælp af Generalized Estimating Equations (GEE). Effekterne af PIL- og CRP-interventioner vil blive analyseret separat, med justeringer for den anden intervention. En mellemliggende analyse vil blive udført efter 500 deltagere (50% af målet), hvilket giver mulighed for tidlig forsøgsafbrydelse, hvis interventioner viser klare fordele, skade eller frugtesløshed. Undergruppesanalyser vil udforske resultater efter aldersgruppe (18-44/45-59/60-70), by/lande omgivelser, kliniktype og køn.

FORSØGSSTATUS Protokol version 2.1. 2. december 2024. Forventet startdato for rekruttering januar 2025. Forventet slutdato for rekruttering marts 2026.

ERKLÆRINGER Etisk godkendelse og samtykke til deltagelse Etisk godkendelse for 2CARE RCT blev opnået under et møde i Etisk Komité, som inkluderede formanden og andre medlemmer af Etisk Komité ved Nationalt Center for Kardiologi og Intern Medicin opkaldt efter akademiker M. Mirrakhimov. Under mødet blev studieprotokollen gennemgået, og hovedundersøgeren besvarede spørgsmål om interventionen. Beslutningen blev dokumenteret og underskrevet af hvert medlem (Ref. Nr. 10 27.11.2024). Som tidligere nævnt, før inklusion i studiet, vil deltageren blive bedt om at underskrive et informeret samtykke, ellers kan deltageren ikke inkluderes i studiet. Det informerede samtykke er på første side af CRF'en.

KONFLIKTER Ingen interessekonflikter.